Nachträgliche Kassenleistung?

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marlis77
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Nachträgliche Kassenleistung?

Beitrag von marlis77 » 22.05.19, 22:13

Hallo,

im Nov. 2018 habe ich ein Rezept für einen Rollator erhalten.
In einem persönlichen Gespräch bei der Krankenkasse (mein Sohn war ebenfalls dabei) erwähnte ich, dass ich nicht den einfachen Standard Kassenrollator haben möchte, weil ich damit nicht zurecht kommen würde.
Das Rezept wurde mir zurückgegeben und gesagt, das ich das privat zahlen müßte.
Daraufhin erwarb ich den Rollator privat.
In einer Apothekenumschau las ich in diesem Jahr, dass die Krankenkasse die Standardleistungen zuzahlen muß und ich nur die Differenz hätte zahlen müssen.
So stellte ich vor 4 Wochen den Antrag auf die nachträgliche Erstattung der Krankenkassenleistung auch mit dem Hinweis, dass die KK michin keinster Weise beraten hätte.

Der Antrag wurde abgelehnt mit der Begründung, dass generell eine nachträgliche Erstattung von selbstbeschafften Leistungen nicht möglich ist.

Meine Frage:
Ist ein Widerspruch sinnvoll oder habe ich durch meine Unwissenheit und auch die schlechte Beratung bei der KK keine Erfolgsaussichten?

Vielen Dank für eine Antwort
Marlischen

FM
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Re: Nachträgliche Kassenleistung?

Beitrag von FM » 23.05.19, 00:17

Aus § 13 Abs 3 SGB V:
Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
Man muss eben nachweisen, dass man die Leistung rechtzeitig beantragt hatte, was laut Schilderung der Fall war.

marlis77
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Re: Nachträgliche Kassenleistung?

Beitrag von marlis77 » 23.05.19, 06:45

Kann man das als rechtzeitige Beantragung sehen?
im November 2018 das Rezept persönlich bei der KK vorgezeigt und mündlich wurde gesagt, dass ich das alleine tragen muss.
Jetzt im April erst schriftlich die Kassenleistung beantragt.

Old Piper
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Re: Nachträgliche Kassenleistung?

Beitrag von Old Piper » 23.05.19, 06:49

marlis77 hat geschrieben:
23.05.19, 06:45
Kann man das als rechtzeitige Beantragung sehen?
Kann man nicht nur, muss man. Der Antrag ist nicht an eine bestimmte Form gebunden, kann also durchaus auch mündlich gestellt werden.
Ein Problem könnte der Nachweis der rechtzeitigen Antragstellung werden.
MfG
Old Piper
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Behörden- und Gerichtsentscheidungen sind zwar oft recht mäßig, aber meistens rechtmäßig.

Stefanie145
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Re: Nachträgliche Kassenleistung?

Beitrag von Stefanie145 » 23.05.19, 09:54

Hallo,

mir kommt der Sachverhalt merkwürdig vor.

Zum einen könnte ich mir vorstellen, dass es zu einem Missverständnis zwischen Ihnen und dem Krankenkassenmitarbeiter gekommen ist. Ich vermute, dass der Krankenkassenmitarbeiter meinte, dass Sie die Aufwertung selber zahlen müssen.

Zum anderen wundere ich mich, dass das Sanitätshaus, bei welchem Sie den Rollator bestellt / gekauft haben, Sie nicht darauf hingewiesen hat, dass der Krankenkassenanteil auch mit der Krankenkasse abgerechnet werden kann. Ich kenne es eigentlich nur so, dass der Versicherte das Rezept für den Rollator bekommt, dieser geht ins Sanitätshaus, wird dort beraten, sucht sich einen Rollator aus (mit oder ohne Zusatzleistungen), das Sanitätshaus regelt mit der Krankenkasse die Kostenübernahme und einige Tage später kann der Versicherte den gewünschten Rollator beim Sanitätshaus abholen und zahlt ggf. die gewünschten Extras.

Czauderna
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Re: Nachträgliche Kassenleistung?

Beitrag von Czauderna » 24.05.19, 15:02

Hallo,
sehe ich auch so wie Stefanie 145 - offenbar wurde hier auch gar nicht oder falsch beraten. Das wäre schon ein Grund im Nachgang die Erstattung für einen "Kassenrollator" zu fordern, meine ich.
Gruss
Czauderna

SusanneBerlin
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Re: Nachträgliche Kassenleistung?

Beitrag von SusanneBerlin » 24.05.19, 15:18

Hallo,
Das Rezept wurde mir zurückgegeben und gesagt, das ich das privat zahlen müßte.
"privat zahlen"oder "privat zuzahlen"? Ist nur eine Silbe Unterschied, kann man leicht überhören.
Daraufhin erwarb ich den Rollator privat.
Und hier bedeutet "privat erworben" eventuell, Sie kauften von privat, also von einer Privatverperson?
Wenn man im Sanitätshaus gewesen wäre (wo man normalerweise ein Rezept für Hilfsmittel einlöst), dann hat der Verkäufer nicht gefragt ob Sie ein Rezept haben, und Sie informiert: "Mit Rezept müssen Sie nur die Differenz zahlen"?
Grüße, Susanne

winterspaziergang
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Re: Nachträgliche Kassenleistung?

Beitrag von winterspaziergang » 24.05.19, 19:27

Czauderna hat geschrieben:
24.05.19, 15:02
Hallo,
sehe ich auch so wie Stefanie 145 - offenbar wurde hier auch gar nicht oder falsch beraten.
nur, dass Stefanie145 das gerade nicht so gesehen hat
Das wäre schon ein Grund im Nachgang die Erstattung für einen "Kassenrollator" zu fordern, meine ich.
Gruss
Czauderna
Das schon, aber das ist in der Schilderung nicht erkennbar. Wieso wundert sich der Versicherte, dass die Kasse ihm ein nicht eingelöstes Rezept zurückgibt? Das bekommt sowieso das Sanitätshaus/sonstiger Diensterleister. Daher bekommt man das von der Kasse natürlich auch wieder.

Zuzahlung vs. komplett Zahlung- wie schon gesagt, wie will man nachweisen, dass man das nicht falsch verstanden hat, wenn man mit dem Rezept zur KK ist, statt
im Sanitätshaus gewesen wäre (wo man normalerweise ein Rezept für Hilfsmittel einlöst),
Fordern kann man natürlich alles- die Frage ist ja eher, ob es einen Anspruch darauf gibt, einen vor mehreren Wochen privat erworbenen Rollator finanziert zu bekommen. Dies kann man sozialversicherungsrechtlich verneinen.

FM
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Re: Nachträgliche Kassenleistung?

Beitrag von FM » 24.05.19, 19:41

Der Mitarbeiter der Krankenkasse sollte bei einer Beratung schon in der Lage sein, das deutlich zu vermitteln. Also z.B. "Von den 500 Euro Gesamtpreis übernehmen wir dann nur 300 Euro" und nicht nur "da müssen Sie selbst zuzahlen".

Es kann auch eine Rolle spielen, ob das gekaufte Hilfsmittel überhaupt zugelassen ist (also eine Hilfsmittelnummer hat) und ob der Verkäufer Vertragspartner der Krankenkasse ist. Rollatoren bekommt man heutzutage ja nicht nur im Sanitätshaus sondern auch beim Lebensmitteldiscounter oder im Baumarkt. Aber auch diese Frage muss die Krankenkasse bei einem Beratungsgespräch erläutern. Neben dem Sohn der dabei war ist auch der Angestellte der Krankenkasse ein Zeuge der sagen kann, was da besprochen wurde. Und vielleicht auch der Angestellte des Verkäufers. Wenn das nicht gerade die Kassiererin im Baumarkt war sondern eine Fachkraft im Vertrags-Fachgeschäft wäre sehr naheliegend, dass diese auch noch mal das Thema ansprach und ggf. bei der Krankenkasse nachfragte.

winterspaziergang
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Re: Nachträgliche Kassenleistung?

Beitrag von winterspaziergang » 24.05.19, 21:59

FM hat geschrieben:
24.05.19, 19:41
...Neben dem Sohn der dabei war ist auch der Angestellte der Krankenkasse ein Zeuge der sagen kann, was da besprochen wurde. Und vielleicht auch der Angestellte des Verkäufers. ... eine Fachkraft im Vertrags-Fachgeschäft wäre sehr naheliegend, dass diese auch noch mal das Thema ansprach und ggf. bei der Krankenkasse nachfragte.
nicht sehr naheliegend
:arrow:
Nov. 2018 habe ich ein Rezept für einen Rollator erhalten.
...
So stellte ich vor 4 Wochen den Antrag auf die nachträgliche Erstattung der Krankenkassenleistung auch mit dem Hinweis, dass die KK michin keinster Weise beraten hätte.

Czauderna
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Re: Nachträgliche Kassenleistung?

Beitrag von Czauderna » 25.05.19, 06:46

Hallo,
wenn wir davon ausgehen dass die Hilfsmittelversorgung im Rahmen der Pflegeversicherung mit einem Rollator erforderlich ist, und das wird mit dem Ausstellen eines Kassenrezepts wohl eindeutig belegt, dann hätte die Versorgung auch durch die Pflegekasse erfolgen müssen. Ich kann nur aus meiner Praxis sagen, und wir hatten solche Fälle schon öfters gehabt, dass wir gerade bei Rollatoren dann die Vertragssaetze erstattet haben. Wenn es der Kasse nur um das Datum des Rezeptes, bzw. der Antragstellung geht - wie wäre es da mit der Vorlage einer neuen Verordnung samt der Rechnung. Ich denke, dass man mit einem persönlichen Gespräch da doch noch zu einer Einigung kommt.
Gruss
Czauderna

winterspaziergang
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Re: Nachträgliche Kassenleistung?

Beitrag von winterspaziergang » 25.05.19, 08:06

Czauderna hat geschrieben:
25.05.19, 06:46
Hallo,
wenn wir davon ausgehen dass die Hilfsmittelversorgung im Rahmen der Pflegeversicherung mit einem Rollator erforderlich ist, und das wird mit dem Ausstellen eines Kassenrezepts wohl eindeutig belegt, dann hätte die Versorgung auch durch die Pflegekasse erfolgen müssen.
Es empfiehlt sich, den Eingangsbeitrag zu lesen. Die Pflegekasse hätte geleistet. Ein Rezept gab es.

Offensichtlich wurde das aber gar nicht eingelöst, statt dessen privat - wo auch immer- ein Hilfsmittel erworben. Ob aus falscher Beratung oder falsch verstanden, dürfte sich kaum noch klären lassen. Das ganze war letztes Jahr im November/Dezember. Im April des Folgejahres begehrt der Versicherte nun hierfür die (teilweise) Kostenerstattung.
Ich kann nur aus meiner Praxis sagen, und wir hatten solche Fälle schon öfters gehabt, dass wir gerade bei Rollatoren dann die Vertragssaetze erstattet haben.
Welche Praxis? und handelte es sich dabei um einen Privatkauf, der ein halbes Jahr zurücklag? Bei dem das Rezept gar nicht eingelöst wurde?
Wenn es der Kasse nur um das Datum des Rezeptes, bzw. der Antragstellung geht - wie wäre es da mit der Vorlage einer neuen Verordnung samt der Rechnung. Ich denke, dass man mit einem persönlichen Gespräch da doch noch zu einer Einigung kommt.
Verordnung von 05/2019 für ein in 11/2018 gekauftes Gerät? Wie soll das abgerechnet werden?

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Re: Nachträgliche Kassenleistung?

Beitrag von Czauderna » 25.05.19, 22:19

Hallo,
ich war 48 Jahre bei einer Krankenkasse/Pflegekasse (GKV) beschaeftigt und habe u.a. auch solche Fälle bearbeitet und entschieden. So, wie der Fall geschildert wurde sehe ich schon die Möglichkeit, dass die Pflegekasse hier eine Kostenerstattung im Rahmen einer Ermessensentscheidung treffen könnte wobei die Betonung auf "könnte" liegt. Was die Abrechnung angeht - das geht schon.
Gruss
Czauderna

winterspaziergang
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Re: Nachträgliche Kassenleistung?

Beitrag von winterspaziergang » 26.05.19, 09:09

Czauderna hat geschrieben:
25.05.19, 22:19
Hallo,
ich war 48 Jahre bei einer Krankenkasse/Pflegekasse (GKV) beschaeftigt und habe u.a. auch solche Fälle bearbeitet und entschieden. So, wie der Fall geschildert wurde sehe ich schon die Möglichkeit, dass die Pflegekasse hier eine Kostenerstattung im Rahmen einer Ermessensentscheidung treffen könnte wobei die Betonung auf "könnte" liegt. Was die Abrechnung angeht - das geht schon.
Gruss
Czauderna
Unabhängig von der Frage der Rechtslage und Sozialgesetzgebung /Vorhanden sein eines Pflegegesetzes etc. Im Jahre und seit ca. 1970 , beantwortet das hervorgehobene abschließend die Eingangsfrage:

Meine Frage:
Ist ein Widerspruch sinnvoll oder habe ich durch meine Unwissenheit und auch die schlechte Beratung bei der KK keine Erfolgsaussichten?

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Re: Nachträgliche Kassenleistung?

Beitrag von FM » 26.05.19, 09:19

Oft stellen Krankenkassen allerdings Hilfsmittel nur leihweise zur Verfügung. Wenn gar kein neues Gerät angeschafft werden muss, funktioniert es mit selbst gezahlten Sonderwünschen nicht. Dann wäre die Aussage "das hier können Sie kostenlos haben, für selbst beschaffte zahlen wir nichts" zutreffend.

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