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Vollstationäre Krankenhausbehandlung

Verfasst: 11.07.19, 17:42
von Fragensteller_
Meine Fragen haben mit der Zuzahlung zu einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu tun.

Es liegt folgender Sachverhalt zu Grunde:
Samstagabend habe ich mich bei einem Uniklinikum selbst in der Ambulanz vorgestellt. Ich habe im öffentlichen, bestuhlten Wartebereich der Ambulanz Platz genommen und wurde von dort zu diagnostischen Untersuchungen (EKG, Röntgen) aufgerufen.
Am Sonntag (nachts um 1 Uhr) wurde dann die Diagnose gestellt und ich wurde stationär aufgenommen (und wurde in ein Zimmer mit Bett gebracht).
2 Monate später kam von der Versicherung eine Rechnung über die Zuzahlung zu einer "stationären Krankenhausbehandlung", beginnend am Samstag (nicht wie erwartet Sonntag).
Sowohl die Versicherung als auch die Krankenhausverwaltung meinen auf Nachfrage dies sei korrekt. Die Krankenhausverwaltung behauptet (*), bei anschließender stationärer Aufnahme würde die vorherige Untersuchung in der Ambulanz zum stationären Aufenthalt dazuzählen.

Mir ist zu diesem Thema nur SGB V §39 Abs 4 (https://dejure.org/gesetze/SGB_V/39.html) bekannt. Dieser besagt, dass "vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an" "je Kalendertag" eine Zuzahlung (10€/Tag) zu leisten ist.
Der wichtige Punkt für mich ist also, wann die vollstationäre Krankenhausbehandlung beginnt.

Nun meine Fragen:
  • Wie/Wo ist geregelt, was eine "vollstationäre Krankenhausbehandlung" ist und vor allem wann diese Beginnt? Gibt es dazu eine Gesetzespassage, Gerichtsurteile o.Ä. oder ist die Abrechnungspraxis von Krankenhäusern dahingehend willkürlich und ohne klare Grundlage?
  • Gibt es irgendeine juristische Grundlage für die oben genannte Behauptung (*), dass die Behandlung in der Ambulanz eines Krankenhauses als zusätzlicher Tag zur anschließenden stationären Krankenhausbehandlung dazugerechnet werden kann?
  • Gab es schon Urteile zu Fällen mit ähnlichem Sachverhalt?
  • Welche Dinge sind bei Einsprüchen gegen fehlerhafte Rechnungen von Versicherungen zu beachten (Fristen, o.Ä.)?
Ich weiß, dass der oben geschilderte Fall wie eine Kleinigkeit erscheint - es geht schließlich nur um 10€ mehr oder weniger. Es stört mich aber vom Prinzip, dass Leistungen in Rechnung gestellt werden, die (meiner Meinung nach) so nicht erbracht wurden. Wahrscheinlich haben andere Leute ähnliche Probleme und zahlen im Zweifel einfach die 10€ mehr, um sich nicht mit solchen Fragen auseinandersetzen zu müssen.

Vielen Dank im Voraus für hilfreiche Antworten

Re: Vollstationäre Krankenhausbehandlung

Verfasst: 11.07.19, 18:09
von lottchen
Auf einer anderen Jurawebsite wurde genau derselbe Fall schon vor knapp 1 Jahr diskuttiert. Vielleicht mal danach googeln. Links anderer Websites sind hier nicht so gewünscht.

Re: Vollstationäre Krankenhausbehandlung

Verfasst: 11.07.19, 20:24
von winterspaziergang
Fragensteller_ hat geschrieben:
11.07.19, 17:42
Ich weiß, dass der oben geschilderte Fall wie eine Kleinigkeit erscheint - es geht schließlich nur um 10€ mehr oder weniger. Es stört mich aber vom Prinzip, dass Leistungen in Rechnung gestellt werden, die (meiner Meinung nach) so nicht erbracht wurden.

Das Prinzip verdeckt offenbar die Sicht auf die erbrachte Leistung: Oder hat man die Nacht von Samstag auf Sonntag nicht in einem Bett der Klinik verbracht?
Wahrscheinlich haben andere Leute ähnliche Probleme und zahlen im Zweifel einfach die 10€ mehr, um sich nicht mit solchen Fragen auseinandersetzen zu müssen.
Die meisten Leute mit echten Problemen feilschen vermutlich nicht wegen 10 Euro darum, ob sie nun eine Stunde vor oder eine nach Mitternacht das Bett bezogen haben, sondern sind froh, dass sie mitten in der Nacht alle notwendige (teure) Diagnostik erhalten haben und medizinisch versorgt wurden.

Re: Vollstationäre Krankenhausbehandlung

Verfasst: 11.07.19, 20:40
von FM
Die Wahrscheinlichkeit dass wegen der 10 Euro jemand geklagt hat ist in der Tat gering.

Denn:

1. Wer Anspruch auf Prozesskostenhilfe hat, ist meist auch von den Zuzahlungen befreit.

2. Für wen Nr. 1 nicht zutrifft, wären die Überlegungen:
a) man macht es selbst - etliche Stunden Zeitaufwand, für die man max. 10 Euro Gewinn hat. Schlechter Stundenlohn.
b) Rechtsanwalt beauftragen - falls man aber doch verliert, zahlt man einige hundert Euro an den Anwalt.h Paragrafen,

Wenn man sich aber doch für Variante 2a entscheidet, muss man gar nicht selbst nach Paragrafen, Urteilen oder Kommentaren suchen, das machen dann die Krankenkasse und der Richter.

Re: Vollstationäre Krankenhausbehandlung

Verfasst: 11.07.19, 23:14
von Fragensteller_
lottchen hat geschrieben:
11.07.19, 18:09
Auf einer anderen Jurawebsite wurde genau derselbe Fall schon vor knapp 1 Jahr diskuttiert. Vielleicht mal danach googeln. Links anderer Websites sind hier nicht so gewünscht.
Danke für den Hinweis. Ich habe schon vor erstellen dieses Threads gegoogelt und das einzig halbwegs passende, auf das ich gestoßen bin, waren Verweise auf das Urteil des BSG vom 04.03.2004. Das beantwortet meine Fragen aber nicht wirklich. Und den erwähnten Forumsthread habe ich auch bei erneutem Googeln nicht gefunden. Ich würde mich über einen Link per PM sehr freuen.
winterspaziergang hat geschrieben:
11.07.19, 20:24
Das Prinzip verdeckt offenbar die Sicht auf die erbrachte Leistung: Oder hat man die Nacht von Samstag auf Sonntag nicht in einem Bett der Klinik verbracht?
Laut SGB V §39 Abs 4 erfolgt die Betrachtung aber nicht nach Übernachtungen sondern nach Kalendertagen. Und am Samstag durfte ich auf einem Stuhl im Wartezimmer sitzen und es wurde ein EKG gemacht. Das ist vom Charakter her keine stationäre Krankenhausbehandlung, sondern ambulant oder vorstationär. Es war schließlich nicht einmal klar, was mir fehlte und ob ich anschließend stationär aufgenommen werde oder nach Hause gehen könnte. (Nebenbei: Wenn am Samstag ein Dutzend Untersuchungen gemacht worden wären, wäre mir die Sache egal und ich würde die 10€ mehr ohne zu Fragen bezahlen. Das hätte dann auch eher vollstationären Charakter.)
Was ich aber noch nicht erwähnt hatte, weil es für meine Fragen irrellevant war, den Hintergrund aber etwas besser beleuchtet, ist Folgendes: Bei der Entlassung wurde mir ein vorläufiger Arztbrief mitgegeben, in dem steht, dass ich von Sonntag an in vollstationärer Behandlung war. 2 Monate später steht aber auf der Rechnung der Versicherung für die Zuzahlung plötzlich Samstag. Und einige Tage darauf kam eine neue Version des Arztbriefes mit Samstag als Aufnahmetag. Das Datum wurde also scheinbar absichtlich geändert, um einen Tag mehr abrechnen zu können. Nur deshalb beschäftige ich mich mit der Sache.
winterspaziergang hat geschrieben: Die meisten Leute mit echten Problemen feilschen vermutlich nicht wegen 10 Euro darum, ob sie nun eine Stunde vor oder eine nach Mitternacht das Bett bezogen haben, sondern sind froh, dass sie mitten in der Nacht alle notwendige (teure) Diagnostik erhalten haben und medizinisch versorgt wurden.
Falls mein Beitrag in irgendeiner Weise undankbar klingen mag: Ich weiß die medizinische Versorgung durchaus zu schätzen und war sehr froh darüber. Dafür zahle ich allerdings auch Krankenversicherungsbeiträge, die genau das abdecken sollen.
FM hat geschrieben:
11.07.19, 20:40
2. Für wen Nr. 1 nicht zutrifft, wären die Überlegungen:
a) man macht es selbst - etliche Stunden Zeitaufwand, für die man max. 10 Euro Gewinn hat. Schlechter Stundenlohn.
b) Rechtsanwalt beauftragen - falls man aber doch verliert, zahlt man einige hundert Euro an den Anwalt.h Paragrafen,

Wenn man sich aber doch für Variante 2a entscheidet, muss man gar nicht selbst nach Paragrafen, Urteilen oder Kommentaren suchen, das machen dann die Krankenkasse und der Richter.
Eine schöne Fallunterscheidung. Für mich wäre höchstens 2a interessant. Ich bin mir momentan nicht wirklich sicher, wie weit ich die Sache eigentlich verfolgen will.
Wie würde die Sache denn dann bei 2a ablaufen? Würde sich dann die Krankenkasse mit dem Krankenhaus streiten? Die Krankenkasse hatte auf Rückfrage die Meinung vertreten, die Abrechnung des Klinikums sei korrekt. Und das mit folgenden Gründen:
  • "Die Betten in dieser Ambulanz gehören bereits in den stationären Bereich"(Das ist irrellevant: Mir wurde schließlich erst am Sonntag ein Bett zugeteilt)
  • "Der tatsächliche Beginn und das tatsächliche Ende der Behandlung sind hierbei [bei der Zuzahlung] unerheblich" Ich bin mir nicht einmal sicher, was damit gesagt werden soll...
Die (juristische) Rellevanz dieser Gründe leuchtet mir nicht ein...

Nun eine weitere Frage:
Muss die Versicherung gegenüber dem Krankenhaus meine Interessen vertreten oder kann es sein, dass die Krankenversicherung mich im Regen stehen lässt und ich am Ende gegen Klinikum (und evtl. gegen Krankenkasse) dastehe? (Dann bliebe mir schließlich nur Option 2b und das wäre es mir dann nicht wert.)

Re: Vollstationäre Krankenhausbehandlung

Verfasst: 12.07.19, 00:45
von FM
Die Krankenkasse wird wahrscheinlich gar nichts machen, weil die 10 Euro (die letztlich die Kasse bekommt, nicht das Krankenhaus) den Aufwand einfach nicht wert sind. Nennt man Niederschlagen.

Re: Vollstationäre Krankenhausbehandlung

Verfasst: 12.07.19, 07:08
von Old Piper
Fragensteller_ hat geschrieben:
11.07.19, 17:42
Die Krankenhausverwaltung behauptet (*), bei anschließender stationärer Aufnahme würde die vorherige Untersuchung in der Ambulanz zum stationären Aufenthalt dazuzählen.
Diese Behauptung erscheint mir durchaus schlüssig. Wenn ich Samstagabend ins Krankenheus gehe und sich im Laufe der dortigen Untersuchung herausstellt, dass ich stationär aufgenommen werden muss, dann bin ich seit Samstag im Krankenhaus. Dabei dürfte es m.E. keine Rolle spielen, ob die Entscheidung für die stationäre Aufnahme nun vor oder nach Mitternacht getroffen wird.
Die Zuzahlung ist keine "Bettensteuer", die nur für die Benutzung des Kopfkissens anfällt.

Buchen Sie mal ein Hotel und reisen Sie kurz nach Mitternacht an. Na gut, der Vergleich hinkt ein wenig, da es hier um "Übernachtungen" geht, aber das Prinzip ist das selbe. Auf der Hotelrechnung wird als Anreisetag der Tag ausgewiesen, an dem Sie noch gar nicht da waren. Bestehen Sie hier auf eine Korrektur der Rechnung?

Re: Vollstationäre Krankenhausbehandlung

Verfasst: 12.07.19, 10:02
von Czauderna
Hallo,
ich habe in meiner 48jährigen Praxis als Krankenkassenmitarbeiter schon sehr oft solche Fälle gehabt. In der Regel haben wir bei Nichtzahlung die 10,00 € "niedergeschlagen", alles andere wäre einfach zuviel Verwaltungsaufwand gewesen. Einmal habe ich mir wirklich die Mühe gemacht und auch tatsaechlich eine rechtliche Begründung für solche Fälle gefunden, die habe iuch allerdings nicht mehr parat.
Gruss
Czauderna

Re: Vollstationäre Krankenhausbehandlung

Verfasst: 11.08.19, 14:17
von Fragensteller_
Old Piper hat geschrieben:
12.07.19, 07:08
Wenn ich Samstagabend ins Krankenheus gehe und sich im Laufe der dortigen Untersuchung herausstellt, dass ich stationär aufgenommen werden muss, dann bin ich seit Samstag im Krankenhaus. Dabei dürfte es m.E. keine Rolle spielen, ob die Entscheidung für die stationäre Aufnahme nun vor oder nach Mitternacht getroffen wird.
Man hält sich dann zwar seit Samstag im Krankenhaus auf. Es kommt aber darauf an, ab wann die "vollstationäre Krankenhausbehandlung" beginnt.
Siehe SGB V §39 Abs 4 (https://dejure.org/gesetze/SGB_V/39.html). Dieser wurde von der Versicherung als rechtliche Grundlage für die Abrechnung der Zuzahlung angeführt.
Er besagt, dass "vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an" "je Kalendertag" eine Zuzahlung (10€/Tag) zu leisten ist.
Der relevante Punkt ist also, wann die "vollstationäre Krankenhausbehandlung" beginnt (und nicht wann das Krankenhaus betreten wurde oder wann das Versichertenkärtchen eingelesen wurde).
Eine Behandlung
  • in der Ambulanz eines Krankenhauses
  • vor Stellung einer Diagnose
  • vor der Aufnahme auf irgendeine Krankenhausstation
  • bei der die meiste Zeit im Wartebereich verbracht wird,
kann keinstenfalls als vollstationäre Krankenhausbehandlung aufgefasst werden. (Es hätte sich auch herausstellen können, dass ich wieder nach Hause gehen kann. Dann wäre ich nur 4 Stunden in der Ambulanz des Krankenhauses gewesen.)
Somit ist die Voraussetzung einer "vollstationären Krankenhausbehandlung (am Kalendertag Samstag) nicht gegeben und es gibt m.E. keine rechtliche Grundlage, um eine Zuzahlung für den fraglichen Zeitraum (Samstag) einzufordern.

Old Piper hat geschrieben: Buchen Sie mal ein Hotel und reisen Sie kurz nach Mitternacht an. Na gut, der Vergleich hinkt ein wenig, da es hier um "Übernachtungen" geht, aber das Prinzip ist das selbe.
Ja, der Vergleich hinkt. Und nein, das Prinzip ist eben nicht das selbe. Deshalb hinkt der Vergleich nämlich.
Wenn man die Situation schon mit einem Hotelaufenthalt vergleichen will, sollte der Vergleich wie folgt lauten:
Man kommt um 11:55 Uhr mittags in einem Hotel an. Es ist nicht klar, ob ein Zimmer frei ist, dies müsse erst nachgeschaut werden. Man setzt sich ein paar Minuten in den Wartebereich und um 12:05 Uhr wird einem mitgeteilt, dass ein Zimmer frei ist. Dann geht man ins Zimmer, stellt das Gepäck ab und schaut den Rest des Tages irgendwelche Sehenswürdigkeiten an. Man übernachtet eine Nacht auf den nächsten Tag. Bei der Abreise werden einem dann aber 2 Nächte in Rechnung gestellt. Begründung des Hotels: Bei anschließender Übernachtung zählt die Zeit im Wartebereich zur Übernachtung dazu. Diese Zeit kann deshalb als Übernachtung vom Tag davor abgerechnet werden.
Klingt doch plausibel, oder? :ironie:


Wie von lottchen erwähnt, wurde ein ziemlich ähnlicher Fall tatsächlich schon einmal diskutiert. Findet man durch Suchen von "Krankenhaus Zuzahlung für Tag vor der stationären Aufnahme". Danke für die PM.

Und danke für die Einschätzungen von FM und Czauderna.