Wer ist in der Beweispflicht?

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Tapferer Toaster
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Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Tapferer Toaster » 18.09.19, 19:03

Hallo

Nehmen wir mal an Frau A. Hat Alzheimer.
Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades wird im Januar von 2 auf 3 gestellt, der MDK kommt Zwischenzeitlich mehrmals, es bleibt jedesmal bei 2 und Widerspruch. Im September nun erneut Mdk und es wird 3 gewährt. Unterschied zum letzten Gutachten 12 Punkte.

Ab wann sollte nunmehr 3 gelten, ab Antrag, ab Widerspruch oder erst ab Feststellung im September?

Hat A. bzw. Ihr Betreuer die Beweispflicht wenn die Kasse erst ab September gewährt, der Zustand aber schon seit Antrag sich so darstellt. Alzheimer ist halt ein spezieller Fall, da die Gesundheit sich täglich ändern kann.

Kasse meint aufgrund eindeutiger gesetzlicher Vorschriften käme eine andere Gewährung rückwirkend nicht in Betracht, hat aber selbst schon im Verfahren zu Grad 2 rückwirkend gewährt.

Danke

Evariste
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Evariste » 18.09.19, 20:14

Tapferer Toaster hat geschrieben:
18.09.19, 19:03
Kasse meint aufgrund eindeutiger gesetzlicher Vorschriften käme eine andere Gewährung rückwirkend nicht in Betracht
Soweit ich weiß: Wenn ein Neuantrag gestellt wurde, dann ist das so. Wenn aber Widerspruch eingelegt wurde, dann muss der Widerspruch beschieden werden, im Erfolgsfall wird dann auch rückwirkend gewährt.

Wurde der Widerspruch beschieden?
Wurde ein neuer Antrag gestellt?

Tapferer Toaster
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Tapferer Toaster » 18.09.19, 20:56

Antrag auf Höherstufung im Januar negativ beschieden dann Widerspruch und nunmehr positiv beschieden.

Evariste
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Evariste » 18.09.19, 21:13

Tapferer Toaster hat geschrieben:
18.09.19, 20:56
Antrag auf Höherstufung im Januar negativ beschieden dann Widerspruch und nunmehr positiv beschieden.
Wenn dem Widerspruch entsprochen wurde, muss die Höherstufung rückwirkend stattfinden. Ich vermute aber (eigene Erfahrung), dass der WIderspruch einfach nicht beschieden wurde, statt dessen gab es einen neuen Bescheid mit dem aktuellen Datum. Wenn man sich damit zufrieden gibt, ist das natürlich gut für die Pflegekasse. Man kann aber auf einem richtigen Widerspruchsbescheid bestehen.

Tapferer Toaster
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Tapferer Toaster » 19.09.19, 07:33

Widerspruch wurde mit teilweiser Abhilfe zu September beschieden

Czauderna
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Czauderna » 19.09.19, 08:57

Hallo,
was ist unter "teilweiser Abhilfe" zu verstehen ? -
Grundsaetzlich gilt, wie es auch schon beantwortet wurde diese Reihenfolge (Beispiel)
1. Antrag auf Höherstufung am 15.1.2019
2. MDK-Begutaschtung am 02.02.2019
3. Ablehnung des Antrag durch Pflegekasse am 15.02.2019
4. Widerspruch am 25.02.2019
5. Widerspruchsbegutachtung am 15.03.2019
6. Widerspruchsabhilfe durch Pflegekasse am 25.03.2019 und Höherstufung zum 01.01.2019

Eine "teilweise Abhilfe" ist in diesem Zusammenhang erst mal nicht nachvollziehbar, es sei denn die Pflegekasse hat die Höherstufung nur für die Zukunft vorgenommen und das halte ich dann für
falsch.
Bei einem Neuantrag auf Höherstufung gilt das natürlich alles nicht - da geht es nur ab Antragstellung.
Gruss
Czauderna

SusanneBerlin
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von SusanneBerlin » 19.09.19, 09:01

Tapferer Toaster hat geschrieben:
19.09.19, 07:33
Widerspruch wurde mit teilweiser Abhilfe zu September beschieden
Sie müssen zwischen 2 Daten unterscheiden:

- das Datum, an dem die Versicherung über den Widerspruch entscheidet, das war also im September. (Das ist das Datum, das im Briefkopf steht).

- das Datum, ab wann die höhere Einstufung gelten soll (z.B. ab sofort, ab Begutachtung oder rückwirkend ab Antragstellung). Das müsste im Text des Bescheids stehen.
Grüße, Susanne

Tapferer Toaster
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Tapferer Toaster » 19.09.19, 09:30

Vielen Dank.

Das sehen Sie alles richtig und auch das Datum habe ich richtig interpretiert.

Es ist so wie geschrieben, die Kasse hat dem Widerspruch wortwörtlich teilweise Abhilfe geleistet.

"wir freuen uns Ihnen zumindest teilweise geholfen zu haben. Eine weitergehende Abhilfe kommt aufgrund gesetzlicher Vorschriften jedoch nicht in Betracht."

Die Kasse hat dies schon einmal gemacht Widerspruch im April im Januar begutachtet und teilweise rückwirkend zu August Abhilfe geleistet. Dazu ist gerade eine Klage anhängig.

Sowie ich gelesen habe sind teilweise Abhilfen im Verwaltungsrecht sogar möglich.???

SusanneBerlin
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von SusanneBerlin » 19.09.19, 09:53

Tapferer Toaster hat geschrieben:
19.09.19, 09:30
Sowie ich gelesen habe sind teilweise Abhilfen im Verwaltungsrecht sogar möglich.???
Ja natürlich ist es grundsätzlich möglich, einem Widerspruch teilweise abzuhelfen, und nicht nur im Verwaltungsrecht (dem die Pflegeversicherung ohnehin nicht zugeordnet ist), sondern in allen Rechtsgebieten.

Die gesetzliche Grundlage der Pflegeversicherung ist das elfte Sozialgesetzbuch (SGB XI), demzufolge Sozialrecht.
Grüße, Susanne

Evariste
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Evariste » 19.09.19, 11:09

Tapferer Toaster hat geschrieben:
19.09.19, 09:30
Es ist so wie geschrieben, die Kasse hat dem Widerspruch wortwörtlich teilweise Abhilfe geleistet.

"wir freuen uns Ihnen zumindest teilweise geholfen zu haben. Eine weitergehende Abhilfe kommt aufgrund gesetzlicher Vorschriften jedoch nicht in Betracht."
Das heißt, dem Widerspruch wurde nicht komplett stattgegeben (bzw. im Grunde überhaupt nicht, weil sich die Kasse nach wie vor auf den Standpunkt stellt, dass die ursprüngliche Beurteilung korrekt war). Hier müsste man nun klagen. Enthielt der Bescheid eine Rechtsmittelbelehrung?

Das mit den "gesetzlichen Vorschriften" ist natürlich Unsinn. Man könnte mal fragen, was sie damit meinen. 8)

FM
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von FM » 19.09.19, 12:46

Wann ist denn laut dem letzten MDK-Gutachten die Erhöhung des Pflegegrades eingetreten?

Beispiel: Antrag und Erstgutachten im Januar, PG 2, dagegen wird Widerspruch eingelegt.
Im März erleidet der Versicherte einen Unfall mit Dauerfolgen, im Mai die Zweitbegutachtung wegen des Widerspruchs, Ergebnis PG 3 wegen der Unfallfolgen.

Dann wären die höheren Leistungen ab März anzuwenden.

Anders wenn der Zweitgutachter feststellt, dass schon das Erstgutachten falsch war.

Tapferer Toaster
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Tapferer Toaster » 19.09.19, 13:39

Ist im Gutachten nicht erwähnt, vermutlich auch nicht möglich bei Alzheimer.

Evariste
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Evariste » 19.09.19, 15:50

Tapferer Toaster hat geschrieben:
19.09.19, 13:39
Ist im Gutachten nicht erwähnt, vermutlich auch nicht möglich bei Alzheimer.
Das ist aber doch genau die Frage, um die es bei dem Widerspruch geht, genau dazu müsste der Gutachter Stellung nehmen.

Tapferer Toaster
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Tapferer Toaster » 19.09.19, 16:43

Macht er aber nicht, er gibt nur mehr Punkte.

FM
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von FM » 19.09.19, 16:59

Dann ergab sich wohl: beim Erstgutachten war der PG noch geringer als beim Zweitgutachten, aber wann genau er sich verändert hat ist nicht mehr feststellbar. Denn soweit ich das verstehe, hat der Zweitgutachter keinen Fehler des früheren Gutachtens festgestellt.

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