Wer ist in der Beweispflicht?

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Moderator: FDR-Team

SusanneBerlin
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von SusanneBerlin »

Tapferer Toaster hat geschrieben:
19.09.19, 17:43
Macht er aber nicht, er gibt nur mehr Punkte.
Ihnen liegt eine Kopie des Gutachtens vor?

Und da steht keine Beschreibung des Gesundheitszustands und der Einschränkungen, nur die Feststellung: "Nach Begutachtung werden xx Punkte vergeben." :?:
Grüße, Susanne

Czauderna
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Czauderna »

Hallo,
so, wie bisher geschildert ist unter teilweiser Abhilfe die Änderung der Punktzahl aber nicht die Änderung des Pflegegrades gemeint, damit wurde dem Widerspruch insgesamt nicht abgeholfen, wenn im Widerspruch klar formuliert wurde dass gegen die Einstufung im Pflegegrad * Widerspruch eingelegt wird. Hier bleibt meines Erachtens nur die Aufrechterhaltung des Widerspruchs übrig und damit auch ggf. das Klageverfahren. Die Diagnose "Alzheimer" allein ist zwar bei der Beurteilung der Pflegebedüftigkeit zu berücksichtigen, aber insgesamt zählt die Pflegebedürftigkeit nach den Vorgaben, die dem MDK auferlegt sind,insgesamt. Es wäre interessant zu wissen, wer bei den beiden Besuchen des MDK ausser dem Pflegebedürftigen selbst noch anwesend war.
Gruss
Czauderna

Evariste
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Evariste »

FM hat geschrieben:
19.09.19, 17:59
Dann ergab sich wohl: beim Erstgutachten war der PG noch geringer als beim Zweitgutachten, aber wann genau er sich verändert hat ist nicht mehr feststellbar. Denn soweit ich das verstehe, hat der Zweitgutachter keinen Fehler des früheren Gutachtens festgestellt.
Das kann man so nicht sagen, denn - wenn ich das richtig verstanden habe - hat der Zweitgutachter zu dieser Frage gar keine Stellung bezogen. Es ist durchaus denkbar, dass bei der ersten Begutachtung Fehler gemacht wurden (Stichwort "Fassadenverhalten").

Czauderna
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Czauderna »

Evariste hat geschrieben:
19.09.19, 20:48
FM hat geschrieben:
19.09.19, 17:59
Dann ergab sich wohl: beim Erstgutachten war der PG noch geringer als beim Zweitgutachten, aber wann genau er sich verändert hat ist nicht mehr feststellbar. Denn soweit ich das verstehe, hat der Zweitgutachter keinen Fehler des früheren Gutachtens festgestellt.
Das kann man so nicht sagen, denn - wenn ich das richtig verstanden habe - hat der Zweitgutachter zu dieser Frage gar keine Stellung bezogen. Es ist durchaus denkbar, dass bei der ersten Begutachtung Fehler gemacht wurden (Stichwort "Fassadenverhalten").
Hallo,
wenn es sich um ein Widerspruchsgutachten gehandelt hat, dann ist das alleinige Ziel dieses Gutachtens, Stellung zum Erstgutachten zu nehmen, also festzustellen, ob die Widerspruchsbegutachtung Unterschiede zum Erstgutachten ergeben hat oder nicht.
Wenn allerdings ein Neuantrag vorlag - dann ist das Erstgutachten für das erneute Gutachten nicht mehr relevant, meine ich.
Den Bgriff "Fassadenverhalten" habe ich bisher nicht im Zusammenhang mit MDK-Gutachten und Widerspruchsverfahren gekannt - was hat es mit dem Begriff auf sich ?
Gruss
Czauderna

Evariste
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Evariste »

Czauderna hat geschrieben:
20.09.19, 10:43
Hallo,
wenn es sich um ein Widerspruchsgutachten gehandelt hat, dann ist das alleinige Ziel dieses Gutachtens, Stellung zum Erstgutachten zu nehmen, also festzustellen, ob die Widerspruchsbegutachtung Unterschiede zum Erstgutachten ergeben hat oder nicht.
Wenn allerdings ein Neuantrag vorlag - dann ist das Erstgutachten für das erneute Gutachten nicht mehr relevant, meine ich.
Im Sachverhalt steht aber nichts von einem Neuantrag, auch die KK bezieht sich anscheinend in ihrem "Widerspruchsbescheid" nicht auf einen Neuantrag. Die hoffen halt, dass man sich damit zufrieden gibt.
Den Bgriff "Fassadenverhalten" habe ich bisher nicht im Zusammenhang mit MDK-Gutachten und Widerspruchsverfahren gekannt - was hat es mit dem Begriff auf sich ?
Pflegebedürftige Menschen (nicht nur Demente) neigen dazu, ihre Probleme vor Außenstehenden zu verbergen, sie bauen eine Fassade auf (der Arthrosekranke ignoriert seine Schmerzen und bewegt sich normal, der Alzeheimerpatient konzentriert sich und versucht möglichst selbstsicher zu wirken). Das kann sich dann negativ bei der Beurteilung auswirken.

Czauderna
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Czauderna »

Hallo,
vielen Dank für die Erläuterungen, aber ich meine, gerade Demenzkranke sind nicht in der Lage das Stadium ihrer Erkrankung gegenüber einem fremden Menschen, geschweige einem Arz/Ärztin
bewusst geringer darzustellen als es in Wirklichkeit ist, ansonsten stimme ich dir voll und ganz zu. wenn ich daran denke, wieviel Gutachten ich schon gelesen habe, in denen die Antragsteller/innen als relativ fit und selbständig beschrieben wurden, was aber nicht der Realität entsprach, dann traf das wirklich zu mit dem "Fassadenverhalten". Das passierte aber meist da, wo Antragsteller/in ohne "Begleitperson" begutachtet wurde oder die Pflegepersonen schlecht vorbereitet waren, z.B. fehlendes Plegetagebuch.
Gruss
Czauderna

Tapferer Toaster
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Tapferer Toaster »

Also es war schon ein Widerspruchs Gutachten und die bisherigen Gutachten sind nie auf evtl. Fehler der vorherigen eingegangen. Es ist einfach nur ein erneutes Gutachten und der Pflegegrad 3 wurde festgestellt, allerdings wie oben beschrieben nicht rückwirkend. Angeblich aufgrund eindeutiger gesetzlicher Vorschriften, was ich für schlichtweg gelogen halte.

Was mich auch auf die Eingangsfrage bringt.

Wer ist in der Beweispflicht, das Beispielsweise die Punkte und Merkmale für den Pflegegrad 3 schon im Januar vorgelegen haben und nicht erst im September. Weil der Streitpunkt ist ich sage Januar, die Kasse September.

Im übrigen war ich jeweils selbst anwesend und es gibt diverse Zeugen, welche ebenfalls viel Zeit mit Mutti verbringen.

Czauderna
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Czauderna »

Hallo,
schwierig - ich habe im letzten Jahr einen ähnlichen Fall im Verwandtenkreis erlebt. Da wurde wegen 2,5 Punkten der Pflegegrad 2 nicht zugestanden. Wir haben damals einen ausführlichen und detailierten Widerspruch eingereicht und auf sofortige Wiederspruchsbegutachtung gedrängt und genau aus dem Grund. Denn je länger das Widerspruchsgutachten hinausgezögert wird um so wahrtscheinlicher und nachvollziehbarer ist die Argumentation, dass nun zwar die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind, man allerdings jetzt nicht mehr entscheiden kann ob das zum Zeitpunkt der Erstbegutachtung auch schon der Fall gewesen ist, also wird dem Erstgutachten stattgegeben und die Erhöhung erst für die Zukunft festgelegt. Wir hatten damals einen zeitnahen, neuen Termin und deshalb ging unser Widerspruch auch rückwirkend durch. Was die Frage nach der "Beweislast" angeht, können das in diesem Fall wahrscheinlich beide Seiten nicht, es sei denn es gibt Unterlagen (z.B. Pflegetagebuch), die den Ausführungen des Erstgutachtens entgegengesetzt werden könnten. So zählt aber erst mal das, was im "Widerspruchsgutachten" steht und was die Pflegekasse entschieden hat, die sich nicht in jedem Fall an das Gutachten halten muss. Sie muss sich zwar "in hohem Maße" am Gutachten orientieren, kann aber trotzdem eine andere Entscheidung treffen. Rechtsstreite werden ja auch immer mit der Pflegekasse geführt, nicht mit dem MDK.
Natürlich kann hier der Rechtsweg beschritten werden indem trotz Widerspruchsgutachten der Widerspruch aufrecht erhalten wird und ein klagefähiger Bescheid angefordert wird. Dann geht die Sache vor den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse und dort wird entschieden ob dem Widerspruch abgeholfen wird, also rückwirkende Änderung, oder ob es den klagefähigen Bescheid gibt.
Gruss
Czauderna

Tapferer Toaster
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Tapferer Toaster »

Danke. Die Sache selbst liegt schon beim Sozialgericht. Ich bin der Meinung, dass der zeitliche Aspekt nicht zu Lasten des Bedürftigen gehen darf. Und hier auch unbedingt Zeugen einbezogen werden müssen.

Im übrigen finde ich merkwürdig, daß bei der Entscheidung zu Pflegegrad 3 eine rückwirkende Zahlung verneint wird mit dem Hinweis, dass dies aufgrund eindeutiger gesetzlicher Bestimmungen nicht möglich sei, bei der Entscheidung zu Pflegegrad 2 aber rückwirkend gezahlt wurde. Dies bringt mich ganz durcheinander und ich glaube diese eindeutigen gesetzlichen Bestimmungen existieren nur in der Phantasie der Krankenkasse.

SusanneBerlin
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von SusanneBerlin »

Tapferer Toaster hat geschrieben:
21.09.19, 09:56

Im übrigen finde ich merkwürdig, daß bei der Entscheidung zu Pflegegrad 3 eine rückwirkende Zahlung verneint wird mit dem Hinweis, dass dies aufgrund eindeutiger gesetzlicher Bestimmungen nicht möglich sei, bei der Entscheidung zu Pflegegrad 2 aber rückwirkend gezahlt wurde. Dies bringt mich ganz durcheinander und ich glaube diese eindeutigen gesetzlichen Bestimmungen existieren nur in der Phantasie der Krankenkasse.
Das hat Evariste doch schon vorgestern bestätigt:
Evariste hat geschrieben:
19.09.19, 12:09
Das mit den "gesetzlichen Vorschriften" ist natürlich Unsinn. Man könnte mal fragen, was sie damit meinen.
Grüße, Susanne

Czauderna
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Czauderna »

Hallo,
wenn die Sache schon bei Gericht ist, dann bringt eine Diskussion darüber eh nix mehr, meine ich.
KS-Modus an : Nur mal grundsaetzlich, hier ist nicht die Krankenkasse der Leistungsträger sondern die Pflegekasse, die "nur" ihren Sitz innerhalb der Krankenkasse hat. Theoretisch könnte die Pflegekasse auch eine eigene Verwaltung haben oder auch bei einer anderen Behörde eingegliedert sein, z.B. "Versorgungsamt". Man hat sich damals eben aus naheligenden Gründen für die Krankenkasse entschieden. KS-Modus aus.
Gruss
Czauderna

Tapferer Toaster
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Tapferer Toaster »

Bringt schon noch was, Verfahren läuft ja noch :lol:

Czauderna
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Czauderna »

Hallo,
Erkenntniss vielleicht aber, ob sich ein Sozialgericht oder auch ein Rechtsanwalt/anwältin an Erkenntnissen orientiert, die aus einem Forum von meist anonymen Usern geschrieben werden, das glaube ich weniger. Aber wenn du es sagst, dann wird es wohl so sein. Viel Erfolg.
Gruss
Czauderna (übrigens kein Pseudonym)

Evariste
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Evariste »

Czauderna hat geschrieben:
20.09.19, 18:09
ich meine, gerade Demenzkranke sind nicht in der Lage das Stadium ihrer Erkrankung gegenüber einem fremden Menschen, geschweige einem Arz/Ärztin
bewusst geringer darzustellen als es in Wirklichkeit ist
Worauf stützen Sie diese Meinung? Ich persönlich habe da andere Erfahrungen gemacht. In Bezug auf einen Facharzt ist das natürlich richtig. Der MDK ist aber nicht dazu da, das Krankheitsstadium zu diagnostizieren, sondern ihm geht es um die Auswirkungen der Demenz. Und da kann ich mir schon vorstellen, dass sich ein unerfahrender MDK-Gutachter täuschen lässt, gerade wenn kein Dritter dabei ist.

Tapferer Toaster
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Re: Wer ist in der Beweispflicht?

Beitrag von Tapferer Toaster »

Der Mdk kann doch bei Demenz die einzelnen Module fast gar nicht abarbeiten. Ohne Unterstützung und Nachfragen ist das schlichtweg unmöglich. Dies betrifft natürlich auch die aus Auswirkungen der Krankheit. Dies ist meine persönliche Erfahrung.

Man sollte daher hier andere Maßstäbe der Begutachtung anlegen bzw. Diese neu fassen.

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