SGB V: Gesetzl. Eigenanteil Klinikaufenthalt b. Jahreswechsel

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Hanekamp
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SGB V: Gesetzl. Eigenanteil Klinikaufenthalt b. Jahreswechsel

Beitrag von Hanekamp »

Hallo zusammen!

Der fiktive Fall:

Der Versicherte V wird im Dezember eines Kalenderjahres aus dem Krankenhaus entlassen und hat gem. den gesetzlichen Regelungen den Eigenanteil in Höhe von 10,-€ pro Kalendertag zu leisten. Der Kostenträger soll in diesem Fall eine gesetzliche Krankenkasse (GK) sein. Noch im Krankenhaus wird vom Sozialdienst ein Antrag auf eine Anschlussheilbehandlung bei der GK gestellt. Dieser Verwaltungsakt mündet in einen Kostenübernahmebescheid für die AHB erst drei Kalenderwochen später. Gem. §40 (6) SGB V hat der Versicherte V für eine AHB nun in einem Kalenderjahr maximal 28 Tage a 10,-€ als Eigenanteil zu leisten, wobei im Normalfall der Aufenthalt im Krankenhaus auf diesen Eigenanteil in der AHB Klinik angerechnet werden würde. Auf Grund des dreiwöchigen Verwaltungsaktes der GK kann die AHB erst im neuen Kalenderjahr beginnen, so dass nach dem Wortlaut der o.g. Vorschrift der Versicherte V nun nochmals den vollen Eigenanteil in Höhe von max. 280,-€ leisten müsste, da er ja in dem neuen Kalenderjahr noch keine Eigenleistung gezahlt haben kann.

Fragestellungen:

Ich meine mich daran erinnern zu können, dass es eine Rechtsvorschrift oder einen allgemeinen Rechtsgrundsatz gibt, der (sinngemäss) besagt, dass durch die (lange) Entscheidungsdauer eines Verwaltungsaktes kein Nachteil für den Betreffenden entstehen darf. Stimmt meine Erinnerung?

Ist der Anspruchsgegner die den Eigenanteil einziehende AHB Klinik oder die GK (da §40 (6) Satz 3 SGB V)?

Wie ist die Rechtslage?

FM
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Re: SGB V: Gesetzl. Eigenanteil Klinikaufenthalt b. Jahreswechsel

Beitrag von FM »

Es zählt nicht das Kalenderjahr der Antragstellung oder -bewilligung, sondern das des stationären Aufenthaltes, also 2020. Natürlich wird es dann auf künftige Eigenanteile in diesem Jahr angerechnet.

Hanekamp
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Re: SGB V: Gesetzl. Eigenanteil Klinikaufenthalt b. Jahreswechsel

Beitrag von Hanekamp »

Herzlichen Dank für die Antwort, nur:
Ich glaube, dass hier ein Missverständnis vorliegt oder ich habe die Antwort nicht verstanden:

Krankenhausaufenthalt ist in diesem fiktiven Fall November / Dezember.
Antragstellung und Bescheid auf AHB also noch im Dezember!

AHB Klinik Aufenthalt also erst im Januar möglich!

Ergo?
Eigenanteil im alten Jahr max. 28 Tage a 10,-€ (für Krankenhaus)
Eigenanteil im neuen Jahr max. 28 Tage a 10,-€ (für AHB Klink)

Nach meinen Informationen hädeln GKs das so, dass NUR DANN, wenn die AHB noch im alten Kalenderjahr beginnt, die Zeit der Krankenhausbehandlung angerechnet wird, da gleiche Erkrankung!
Sollte jedoch die AHB erst im neuen Jahr beginnen, so soll der Versicherte V den Eigenanteil des neuen Jahres IN VOLLER HÖHE tragen!

Und hier liegt m.E. "der Hase im Pfeffer": GK braucht in diesem Fall sehr lange für den Verwaltungsakt, was schließlich streng nach den gesetzl. Vorschriften zum Nachteil des V führen würde. Und genau dies lies Zweifel in mir aufkommen....

Würde mich freuen, hierauf nochmals eine freundliche Einschätzung zu erhalten.

Broemmel
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Re: SGB V: Gesetzl. Eigenanteil Klinikaufenthalt b. Jahreswechsel

Beitrag von Broemmel »

Wie lautet denn die angebliche gesetzliche Vorschrift?

Ansonsten gilt das Kalenderjahr und damit ab Januar erneut 28 Tage Zuzahlung.

Evariste
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Re: SGB V: Gesetzl. Eigenanteil Klinikaufenthalt b. Jahreswechsel

Beitrag von Evariste »

[Ein bisschen Haarspalterei, vermeidet aber Missverständnisse:
Verwaltungsakt nennt man den erlassenen Bescheid.
Die Prüfung des Antrags etc. nennt man dagegen Verwaltungsverfahren]

Eine gesetzliche Vorschrift, die so einen Fall abfängt, ist mir nicht bekannt.

Allerdings gibt es eine gesetzliche Vorschrift, die regelt, wie lange das Antragsverfahren dauern darf. § 13 Abs. 3a SGB V:
Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.
Die 3 Wochen, bis die Krankenkasse den Antrag bewilligt, liegen also gerade noch im Rahmen.

Es geht übrigens weiter in Absatz 3a:
Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.
Vielleicht ist das ja die Vorschrift, die Sie im Hinterkopf haben, da geht es aber um die Leistung als Ganzes, nicht irgendwelche Zuzahlungen.

Czauderna
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Re: SGB V: Gesetzl. Eigenanteil Klinikaufenthalt b. Jahreswechsel

Beitrag von Czauderna »

Hallo,
eben, weil es bei dieser Vorschrift um die Leistung als Ganzes geht, also um die AHB, gilt diese, wenn die Kasse nicht rechtzeitig entweder die Bewilligung ausspricht oder erläutert, warum die Enscheidung dauert, z.B. wegen MDK-Einschaltung, als bewilligt. Das ist hier offenbar passiert.
Bleibt jetzt die Frage der Eigenanteile und da ist es so, wenn ich das noch richtig in Erinnerung habe, wenn die AHB erst im Januar 2020 angetreten werden kann, dann gilt die Zuzahlungsregelung ab dem 01.01.2020.
Ich wüsste jetzt auch keine Begründung, warum da keine Zuzahlungspflicht bestehen sollte - nehmen wir mal an, die Kasse hätte die Bewilligung innerhalb der genannten Frist ausgesprochen oder eben erläutert, dass erst der MDK eingeschaltet werden müsste und die AHB hätte auch aus diesem Grund erst im Januar angetreten werden können - was wäre da anders gewesen ?
Die Eigenanteile werden übrigens von der Kasse, also dem Kostenträger angefordert.
Gruss
Czauderna

Broemmel
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Re: SGB V: Gesetzl. Eigenanteil Klinikaufenthalt b. Jahreswechsel

Beitrag von Broemmel »

Der 13 SGB V gilt nicht bei einer Reha. Und dazu gehört auch eine AHB.

Da tritt keine Genehmigungsfiktion ein.

Hanekamp
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Re: SGB V: Gesetzl. Eigenanteil Klinikaufenthalt b. Jahreswechsel

Beitrag von Hanekamp »

Ich möchte mich bei allen Autoren hier für ihre Beiträge bedanken.

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