GKV kommt zu keinem Ergebnis

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Moderator: FDR-Team

Old Piper
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Re: GKV kommt zu keinem Ergebnis

Beitrag von Old Piper »

Czauderna hat geschrieben:
09.04.20, 19:25
ja, die Kasse würde das als Rücknahme des Widerspruchs ansehen, da bin ich fest davon überzeugt.
Na ja, das dürfte darauf ankommen, um welche Kasse es sich handelt und wie gut die sich dort im Verfahrensrecht auskennen...

Ein förmliches Widerspruchsverfahren kann nur durch 3 Aktionen beendet werden:
  • Rücknahme (durch eindeutige Erklärung des Widerspruchsführers)
    Stattgabe (mit entsprechendem Bescheid)
    Widerspruchsbescheid
Es ist auch eine Kombination aus den Aktionen denkbar, z.B. teilweise Stattgabe und im Übrigen Rüchnahme o.ä.
Eine Beendigung des Verfahrens durch "Na ja, wir haben uns halt gedacht, das hat sich erledigt..." ist im Gesetz nicht vorgesehen

Wenn die Kasse schon von sich aus von einer "probeweise Alternativversorgung" spricht, kann das Widerspruchsverfahren erst nach Ende der Probephase durch eine der drei o.g. Aktionen beendet werden.
MfG
Old Piper
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Behörden- und Gerichtsentscheidungen sind zwar oft recht mäßig, aber meistens rechtmäßig.

WilhelmH
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Re: GKV kommt zu keinem Ergebnis

Beitrag von WilhelmH »

Eine Verständnisfrage zu diesem Vorgang:

Ist es eigentlich üblich (sinnvoll, zulässig) für das Widerspruchsverfahren einen anderen MDK zu beauftragen als den, der die ursprüngliche Begutachtung vorgenommen hat? Insbesondere wenn der andere/weitere MDK nicht für den Wohnort des Patienten zuständig ist (anderes Bundesland).

Ich war der Ansicht, dass es immer einen MDK gibt der aufgrund des Wohnortes des Patienten der Zuständige ist?

Gruß
Wilhelm

Czauderna
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Re: GKV kommt zu keinem Ergebnis

Beitrag von Czauderna »

WilhelmH hat geschrieben:
14.04.20, 09:08
Eine Verständnisfrage zu diesem Vorgang:

Ist es eigentlich üblich (sinnvoll, zulässig) für das Widerspruchsverfahren einen anderen MDK zu beauftragen als den, der die ursprüngliche Begutachtung vorgenommen hat? Insbesondere wenn der andere/weitere MDK nicht für den Wohnort des Patienten zuständig ist (anderes Bundesland).

Ich war der Ansicht, dass es immer einen MDK gibt der aufgrund des Wohnortes des Patienten der Zuständige ist?

Gruß
Wilhelm
Hallo,
es ist meines Wissens nach so, dass ein Widerspruchsgutachten nicht vom dem Gutachter/in vorgenommen werden darf, der/die das erste Gutachten erstellt hat.
Was die räumliche Zuständigkeit betrifft, ist es für den Versicherten unerheblich, ob der Gutachter von der "nächstgelegenen" MDK-Dienststelle kommt oder von einer anderen
Dienststelle, Gutachten bleibt Gutachten. Es gibt auch, wieder meines Wissens nach, innerhalb des MDK Ablaufverfahrensvorschriften bezüglich der Erstellung von Widerspruchs- und Obergutachten.
Da ist es wirklich nicht nur sinnvoll, sondern auch notwendig, dass andere MDK-Dienststellen involviert sind. Was die Grundsätzlichkeit von Gutachten abgeht, bestehen die Vorgaben für den MDK bundesweit.
Es kann aber auch ganz profane Gründe geben, z.B. Arbeitsüberlastung, Personalmangel und in diesen Wochen die Corona-Krise.
Gruss
Czauderna

WilhelmH
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Re: GKV kommt zu keinem Ergebnis

Beitrag von WilhelmH »

So, nun ist eine - virtuelle - Entscheidung zur weiteren Vorgehensweise gefallen und auch schon auf den Weg gebracht:

Der Widerspruch wird aufrecht erhalten und der Probe- bzw. Alternativversorgung aufgrund des nicht ausreichenden Funktionsumfangs des Ersatzsystems widersprochen. Weiter wurde unter Bezug auf § 25 Abs. 1 SGB X eine Kopie des Gutachtens angefordert und, nach Entscheidung durch den Widerspruchausschuss, um Zustellung eines rechtsmittelfähigen Bescheids gebeten. Sollte der Bescheid abschlägig sein wird für die weitere Bearbeitung des Vorgangs ein Anwalt mit ins Boot genommen.

Bei Interesse poste ich hier immer wieder mal den aktuellen Stand der Angelegenheit.

Gruß und Danke für die rege Beteiligung
Wilhelm

WilhelmH
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Re: GKV kommt zu keinem Ergebnis

Beitrag von WilhelmH »

...und weiter geht die Geschiche.

Die GKV stimmt auf einmal der Probeversorgung zu, die der ursprüngliche MDK in 12/2019 empfohlen hat. Dies, obwohl die GKV diese Probeversorgung schon einmal abgelehnt hat. Auf die Anforderung des Gutachtens des zweiten MDK (also der, der den Widerspruch angeblich zur Begutachtung erhalten hat) geht die GKV nicht ein. Sie ignoriert diese Bitte.

Es sieht jetzt tatsächlich alles nach "auf Zeit spielen aus". Es soll jetzt erst einmal ein Kostenvoranschlag des betreuenden Sanitätshauses für eine 4-wöchige Probeversorgung eingeholt werden und danach erst soll die Probeversorgung genehmigt werden. Dann wieder zum MDK und dann evtl. eine Entscheidung. Also jetzt doch die Vorgehensweise die im Gutachten von 12/2019 empfohlen wurde.

Bedenkt man, dass seit der Antragstellung mehr als 7 Monate vergangen sind glaubt man schon eine gewisse Strategie erkennen zu können. Gibt es nicht eine juristische Möglichkeit die GKV zu einer wie auch immer gearteten Entscheidung zu bewegen?

Gruß
Wilhelm

Czauderna
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Re: GKV kommt zu keinem Ergebnis

Beitrag von Czauderna »

Hallo,
Das kann hier wirklich nur ein Jurist/ in beantworten. Das Forum kann hier nicht weiterhelfen.
Warum die Kasse auf einmal die Probeversorgung gewilligt hat , das kann schon ein taktisches Vorgehen sein.
Eine Probeversorgung bedeutet erst mal - keine Ablehnung.
Eine solche Versorgung kann aber auch nicht den gewünschten Erfolg haben, also Ablehnung statt Neuversorgung.
Das ist nur eine Vermutung von mir.
Gruß
Czauderna

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