Aussteuerung Krankengeld und Anrechnung früherer Erkrankung / Blockfrist / Anspruch Lohnfortzahlung

[Infinity]

Hallo Leute,

ich bräuchte von euch einen Rat bzw. ein paar Infos.

1.
Nehmen wir an...
Vergangenes Jahr war Person X beim Arzt wegen Erbrechen. Daraufhin wurde X für eine Woche krankgeschrieben (Magen Darm Probleme).
Danach war X wieder zwei Wochen arbeiten.
Dann musste X ins Krankenhaus, weil plötzlich Erbrechen mit Blut kam (schwere Blinddarmentzündung, Not-OP...).

Nun kam eine Info der Krankenkasse über die Aussteuerung aus Krankengeld.
Dort ist erwähnt, dass die eine Woche angerechnet werden muss, weil es die gleiche Krankheit war.

Ich bin zwar kein Arzt bzw. Fachmann, aber dem würde ich gerne widersprechen.
Es geht nicht um die paar Tage Anspruchsdauer.
Wenn X aber das Krankengeld ausgeschöpft hat dann innerhalb der Blockfrist mal Magen Darm Beschwerden hat (die nicht mit der Blinddarmentzündung zusammen hängen), würde die Krankenkasse das unter den gleichen Hut bringen.
Die Krankenkasse hat ja die Magen Darm Beschwerden vor der Blinddarm Not OP unter einen Hut gebracht.

Wie kann ich dagegen vorgehen oder das genau prüfen lassen, ob das von denen korrekt ist ?

2.
Nehmen wir an, Krankengeld ist ausgeschöpft und Blockfrist ist noch nicht rum.
Wenn man 6 Monate nach dem Krankengeldbezug ununterbrochen arbeitet und wieder wegen Magen Darm krank wird, hat man da wenigstens Anspruch auf Lohnfortzahlung (6 Wochen) ?

Danke euch !

[Czauderna]

Hallo,
wenn die erste Erkrankung erst im letzten Jahr aufgetreten ist und es in den vergangenen drei Jahren davor nicht schon einmal wegen dieser Erkrankung eine Arbeitsunfähigkeit bestand mit Krankengeldanspruch, dann beginnt die Blockfrist mit der ersten Erkrankung und dann sind es maximal 78 Wochen.
Was die Anrechnung von Vorerkrankungen angeht, so geht die Krankenkasse so vor, dass alle Vorerkrankungen der vergangenen drei Jahre mit der gleichen
ICD-Nr. , aber auch andere,wenn durch behandelnde Ärzte oder den MDK bestätigt wird, dass es einen ursächlichen Zusammenhang mit der jetzigen Erkrankung (Diagnose) besteht. Die Krankenkassenmitarbeiter/innen sind keine Mediziner, d.h. sie können gar nicht bestimmen und festlegen, ob ein medizinischer Zusammenhang besteht oder nicht, das können nur Mediziner selbst, also der MDK.
Natürlich kann man Widerspruch einlegen, aber mit welcher Begründung? - und natürlich kann man Einsichtnahme in das Gutachten bzw. in die Stellungnahme des MDK verlangen.
Zur zweiten Frage -
Dazu mal ein Beispiel - Die maßgebende Blockfrist beginnt am 01.01.2021 und endet am demnach am 31.12.2023 - Leistungsende wegen Anspruchserschöpfung
wäre hier 30.06.2022 (vereinfacht, in der Realität müsste Tag genau ausgerechnet werden). Das würde bedeuten, dass dem Grunde nach ab dem 01.01.2024 wieder Krankengeldanspruch besteht, wenn auch an diesem Tag oder später (Beginn der Arbeitsunfähigkeit) auch eine Versicherung mit grundsätzlichem Krankengeldanspruch bestünde und seit dem 01.07.2022 für mindestens sechs Monate, die nicht am Stück nachgewiesen werden müssten, keine Arbeitsunfähigkeit wegen eben dieser Erkrankung vorgelegen hat.
Selbst wenn es deswegen keinen Krankengeldanspruch gibt, der Anspruch auf Lohnfortzahlung im Krankheitsfalls wird dadurch nicht eingeschränkt, meines Wissens nach.
Ich hoffe, dass ich keinen Fehler "eingebaut" habe , wenn ja, bitte die anderen Experten dazu sich zu Wort melden.
Gruss
Czauderna

[Infinity]

Vielen herzlichen Dank für den Beitrag!

Ich verstehe, dass die Mitarbeiter primär nach den ICD-codes gehen und nicht jeden Fall durch den MDK prüfen.

In der Tat befindet sich auf der AU-Bescheinigung der ersten Erkrankung ein identischer Code, der wohl angeschlagen hat.

Ich habe auch schon gelesen, dass die Codes alleine nicht immer entscheidend sind.
Als Laie sage ich mir halt, ja ich habe beim Magen Darm Virus gebrochen.
Was hat nun dieser Magen Darm Virus mit der Blinddarmentzündung zu tun. Selbst da hatten die Ärzte keine Erklärung genau.

Ich würde in die Begründung rein schreiben, es sind zwei unterschiedliche Erkrankungen und man solle doch bitte ggf. den MDK zur Hilfe nehmen, der ja meine Ärzte kontaktieren kann.

Wegen Anspruch auf Lohnfortzahlung:
Bleiben wir mal bei Leistungsende wegen Anspruchserschöpfung 30.06.2022.
Nehmen wir an X arbeitet auch ab dem 01.07.2022. Wenn X mind. 6 Monate durcharbeitet, dann hat er Anspruch auf Lohnfortzahlung (6 Wochen), wenn dieselbe Erkrankung eintreten sollte. Korrekt ?

[Czauderna]

Wegen Anspruch auf Lohnfortzahlung:
Bleiben wir mal bei Leistungsende wegen Anspruchserschöpfung 30.06.2022.
Nehmen wir an X arbeitet auch ab dem 01.07.2022. Wenn X mind. 6 Monate durcharbeitet, dann hat er Anspruch auf Lohnfortzahlung (6 Wochen), wenn dieselbe Erkrankung eintreten sollte. Korrekt ?

Hallo,
ja - in unserem Beispiel endete ja die Blockfrist am 31.12.2023, d.h. Krankengeld wegen der gleichen Erkrankung gibt es frühestens wieder ab dem 01.01.2024 und das wären bei Leistungsende am 30.06.2022 noch 18 Monate, in denen er für mindestens sechs Monate keine Arbeitsunfähigkeit wegen dieser Erkrankung haben dürfte.
Das Ende der Blockfrist ist eigentlich das wichtigere Datum.
Was die Lohnfortzahlung angeht, die ist nicht an diese sechs Monate gebunden.
Gruss
Czauderna

[Infinity]

Um Missverständnisse zu vermeiden. (Ich glaube für mich ist es heute etwas zu spät...)
Ich meinte den Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall während der Blockfrist (und selbe Krankheit).
Im Normalfall gibt es ja die Sechs- und Zwölfmonats-Fristen. Wenn ich nach der Zwölf-Monats-Frist gehe, müsste man ja sogar nach 1 Tag Arbeit Anspruch auf die Entgeltfortzahlung haben, auch bei selbiger Krankheit für die man vorher Krankengeld bekommen hat.
Die Zwölf-Monats-Frist ist ja eine vorwärtslaufende Frist.

Vielen Dank nochmal und ich wünsche schon mal eine gute Nacht noch !

[ktown]

Sind sie Arzt?

[Infinity]

Sind sie Arzt?

Guten Morgen. Ich bin kein Arzt und ich verstehe auch die Frage.
Ich mag auch keine Stammtisch-Klugsch....
Deshalb werde ich das mit dem Arzt besprechen.

Mein letzter Beitrag von gestern ist als Frage zu verstehen, ob das so richtig ist.

[ktown]

Guten Morgen. Ich bin kein Arzt und ich verstehe auch die Frage.

Naja. Wenn sie das

Was hat nun dieser Magen Darm Virus mit der Blinddarmentzündung zu tun.

so überzeugend rüberbringen, muss es doch eine medizinische Vorbildung geben.
Weiterhin sei erwähnt, dass die Pflicht des Krankenkassenmitarbeiters ist rein nach den Codes der AU zu handeln. Er hat nämlich auch keine medizinische Vorbildung und es steht ihm auch nicht zu medizinisch zu urteilen.

[Infinity]

Zugegeben, das war wohl hier zu vorschnell von mir, anstelle einfach mal direkt den Kontakt zum Arzt zu suchen.

Ich habe hierzu auch was interessantes gefunden:

Diese Prüfung kann nicht automatisch durchgeführt werden, weil Diagnosen - auch wenn sie gleich sind - nicht immer derselben Grunderkrankung zugeordnet werden können. Beispielsweise können mehrere Erkrankungszeiten mit der Diagnose Depression vorliegen, die aber auf unterschiedlichen Ereignissen beruhen und nicht aufeinander angerechnet werden dürfen.

Kann die Krankenkasse nicht zweifelsfrei beurteilen, ob Erkrankungen zusammenhängen, werden die behandelnden Ärzte oder der Medizinische Dienst in die Prüfung eingebunden.

Quelle:
https://www.tk.de/firmenkunden/service/ ... en-2112512

[Czauderna]

Hallo,
na, dann dürfte wohl alles ziemlich klar sein. Mir ist nur wichtig nochmals deutlich zu machen, dass der Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall nichts mit der Gesetzgebung hinsichtlich der Dauer des Krankengeldanspruchs zu tun hat.
Zur Lohnfortzahlung sollte sich ein entsprechender Experte/in zu Wort melden.
Gruss
Czauderna

[Infinity]

Vielen Dank euch !

@Czauderna
Guten Morgen.

Wegen den Blockfristen und Anspruch auf Krankengeld, ging mir was durch den Kopf...
Nehmen wir an, man bekam am 01.01.2020 Diagnose A (zum ersten Mal) und die Blockfrist begann ab da.
Der Anspruch auf Krankengeld (78 Wochen) begann für Diagnose A ebenfalls am 01.01.2020.
Die Blockfrist endet hier am 31.12.2022.
Jetzt war man aber nur 1 Woche krankgeschrieben.
Der Anspruch auf Krankengeld (78 Wochen) endet somit am 30.06.2021 (vereinfacht gerechnet).
Wenn ich nun nach dem 30.06.2021 lange ausfalle, dann hätte ich nach der Lohnfortzahlung pech gehabt ?!

[Czauderna]

Vielen Dank euch !

@Czauderna
Guten Morgen.

Wegen den Blockfristen und Anspruch auf Krankengeld, ging mir was durch den Kopf...
Nehmen wir an, man bekam am 01.01.2020 Diagnose A (zum ersten Mal) und die Blockfrist begann ab da.
Der Anspruch auf Krankengeld (78 Wochen) begann für Diagnose A ebenfalls am 01.01.2020.
Die Blockfrist endet hier am 31.12.2022.
Jetzt war man aber nur 1 Woche krankgeschrieben.
Der Anspruch auf Krankengeld (78 Wochen) endet somit am 30.06.2021 (vereinfacht gerechnet).
Wenn ich nun nach dem 30.06.2021 lange ausfalle, dann hätte ich nach der Lohnfortzahlung pech gehabt ?!

Hallo,
da hasst du etwas missverstanden - der Anspruch auf Krankengeld in unserem Beispiel endet nur dann am 30.06., wenn auch seit dem 01.01.2020 ununterbrochen Arbeitsunfähigkeit vorgelegen hat. Wenn es nur eine Woche gab, dann besteht der Krankengeldanspruch natürlich über den 30.06.2021 hinaus.
Wenn wir jetzt mal annehmen, dass eine erneute Arbeitsunfähigkeit am 01.09.2021 eingetreten wäre und diese ununterbrochen bestanden hätte, dann verbliebe die Blockfrist bestehen. Jetzt müsste gerechnet werden, ob bis zum Ende der Blockfrist (31.12.2022) die 78 Wochen Krankengeld geleistet werden könnte.
Unter Berücksichtigung der 1 Woche Vorerkrankung verbleiben also ab dem 01.09.21 noch 77 Wochen. Unschwer zu erkennen, dass dies bis zum 31.12.2022 nicht möglich wäre, was dann bedeuten würde, dass bei ununterbrochener Arbeitsunfähigkeit sich eine neue Blockfrist anschließen würde, mit erneutem Anspruch auf maximal 78 Wochen. Wenn dagegen die ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit am 01.06.2021 eintreten würde, dann wären die 78 Wochen ende November 2022
erreicht, was dann zum Krankengeldende führen würde, weil innerhalb der Blockfrist.



Nochmals zur Lohnfortzahlung - der Arbeitgeber kann natürlich, wenn innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der anrechenbaren Vorerkrankung, die Zeit dieser Entgeltfortzahlung bei einer neuen Erkrankung berücksichtigen. Dies geschieht in der Praxis so, dass der Arbeitgeber die Kasse wegen des Zusammenhangs anfragt.
Tritt die Arbeitsunfähigkeit innerhalb von sechs Monaten nach Ende der anrechenbaren Vorerkrankung ein, muss er wieder Entgeltfortzahlung leisten bzw. dann kommt die 12 Monats-fristen_Regelung ggf. zum Zuge
Gruß
Czauderna

[Infinity]

Aaaahh ok.
Bei dieser neuen Blockfrist hat man dann quasi "zusätzlich" 78 Wochen neuen Anspruch, auch wenn man ununterbrochen weiter krank ist ?
Also z. B. schöpft man bis Ende der ersten Blockfrist (31.12.2022) 55 Wochen aus und ab 01.01.2023 hat man neue Blockfrist wo das Krankengeld 78 Wochen gezahlt wird (bei Bedarf..).

...
Tritt die Arbeitsunfähigkeit innerhalb von sechs Monaten nach Ende der anrechenbaren Vorerkrankung ein, muss er wieder Entgeltfortzahlung leisten bzw. dann kommt die 12 Monats-fristen_Regelung ggf. zum Zuge
Gruß
Czauderna

Müsste es nicht lauten:

Tritt die Arbeitsunfähigkeit nicht innerhalb von sechs Monaten nach Ende der anrechenbaren Vorerkrankung ein, muss er wieder Entgeltfortzahlung leisten bzw. dann kommt die 12 Monats-fristen_Regelung ggf. zum Zuge ?

[Czauderna]

Müsste es nicht lauten:

Tritt die Arbeitsunfähigkeit nicht innerhalb von sechs Monaten nach Ende der anrechenbaren Vorerkrankung ein, muss er wieder Entgeltfortzahlung leisten bzw. dann kommt die 12 Monats-fristen_Regelung ggf. zum Zuge ?

Hallo,
ja, oder so - ist schon sehr lange her, dass ich das selbst gemacht habe, wir hatten dann den Kollegen "Computer", der dann nach den eingegebenen Daten und Zahlen weitergearbeitet hat
Gruss
Czauderna

[Infinity]

Ich habe mir anfangs schwer getan, weil ich nicht wusste, ob bei der 6-Monats-Frist der Beginn (Anfangsdatum) der Erkrankungen entscheidend ist oder das Enddatum.
Bei der 12-Monats-Frist ist mir klar, dass dort der Beginn der ersten Arbeitsunfähigkeit entscheidend ist.