Krankenkasse stellt Leistung trotz Zahlung ein

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DEKAN
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Krankenkasse stellt Leistung trotz Zahlung ein

Beitrag von DEKAN » 08.06.17, 14:09

Frau X ist selbstständig tätig und zahlte demnach ihre Krankenkasse selber.
Zunehmend verschlechterte sich die Geschäftslage, weshalb Frau X ihr Gewerbe abmeldet.

Zu aufgelaufenen KK-Beiträgen vereinbart sie mit ihrer KK eine Ratenzahlung.
Ihrerseits erfolgt alles schriftlich, auch der Ratenantrag, welcher seitens ihrer KK genehmigt wird. Telefonisch.
Trotz mehrfachen Nachfassens bleibt es bei einer telefonischen Zusage seitens der KK. Schriftlich erhält Frau X nichts hierüber.

Fortan zahlt Frau X also regelmäßig ihre Raten und es gibt keine Probleme.

Frau X tritt nimmt dann nach kurzer Arbeitslosigkeit eine sozialversicherungspflichtige Tätigkeit auf, ist versichert und zahlt natürlich auch ihre früheren Raten weiter.
Eines Tages meldet sich ihre KK schriftlich und weist darauf hin, dass im letzten Jahr zwei Raten nicht pünktlich eingegangen wären und kündigt (schriftlich) den damals (nur telefonisch) bestätigten Ratenplan.

Frau X wird zur Zahlung des ausstehenden Restbetrags aufgefordert.
Einhergehend wird eine Widerspruchsfrist von 4 Wochen eingeräumt.

Weniger als eine Woche später erhält Frau X jedoch ein weiteres Schreiben ihrer KK in welchem sie darüber informiert wird, dass ihr Leistungsanspruch nun ruhen würde und sie ihre KK-Karte ab xx nicht mehr benutzen könne.

Frau X ist hoffnungslos überfordert:

- Ihre KK bestätigte den damaligen Ratenplan niemals schriftlich, nur telefonisch
- Zwei Raten aus dem Vorjahr wurden aufgrund einer Überschneidung wenige Tage später gezahlt.
- Mahnungen erfolgen niemals
- Sie arbeitet bereits lange wieder als Angestellte und zahlt alle üblichen Abgaben

Könnte eine KK aufgrund dieses (hypothetisch) geschilderten Sachverhalts einen gegenwärtigen Leistungsanspruch ruhend stellen obwohl es sich nicht um laufende Beiträge sondern 2 verspätete Ratenzahlung aus der Zeit einer früheren Selbstständigkeit handelt?

Obwohl Frau X niemals entsprechende Bedingungen und Rechte schriftlich dargelegt wurden?

Wie wäre Ihre Meinung? :(

Baden-57
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Re: Krankenkasse stellt Leistung trotz Zahlung ein

Beitrag von Baden-57 » 08.06.17, 15:00

Bei der KK gibt es zwei verschiedene Abteilungen; Arbeiter/Angestellte und die Selbstständigen.
Offenbar ist der KK nicht aufgefallen, dass die ehem. Selbstständigkeit nunmehr durch eine sozialversicherungspflichtige Tätigkeit fortgeführt wird.
Die KK unverzüglich diesbezüglich informieren.

Natürlich kann Frau X die KK-Karte weiterhin nutzen, unter der Voraussetzung, dass die sozialversicherungspflichtige Beschäftigung nicht ein 450€-Job ist, alsl zumindest sollte sie teilzeit beschäftigt sein.

Es muß hier nicht so weit quer gedacht werden, die KK hat einfach übersehen, dass Frau X wieder als Arbeitnehmerin beschäftigt ist.

DEKAN
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Re: Krankenkasse stellt Leistung trotz Zahlung ein

Beitrag von DEKAN » 08.06.17, 15:55

Top - danke für die Info.

FM
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Re: Krankenkasse stellt Leistung trotz Zahlung ein

Beitrag von FM » 08.06.17, 16:21

Baden-57 hat geschrieben:Bei der KK gibt es zwei verschiedene Abteilungen; Arbeiter/Angestellte und die Selbstständigen.
Offenbar ist der KK nicht aufgefallen, dass die ehem. Selbstständigkeit nunmehr durch eine sozialversicherungspflichtige Tätigkeit fortgeführt wird.
Die KK unverzüglich diesbezüglich informieren.
Diese Information hat die Krankenkasse schon vom Arbeitgeber erhalten (Meldung). Nur hat das nichts mit der Frage hier zu tun.

Aus § 16 Abs 3a SGB V:
... das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind. 3Ist eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung zu Stande gekommen, hat das Mitglied ab diesem Zeitpunkt wieder Anspruch auf Leistungen, solange die Raten vertragsgemäß entrichtet werden. 4Das Ruhen tritt nicht ein oder endet, wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches sind oder werden.
Alles gezahlt: nein
Ratenzahlung vereinbart: ja, aber nicht eingehalten
Hilfebedürftig nach SGB II oder XII: nach dem Sachverhalt denkbar, aber dazu fehlen weitere Angaben.

Die Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung oder auch andere Fälle, in denen der Versicherungsstatus sich verändert, sind nicht als Beendigungsgrund genannt.

winterspaziergang
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Re: Krankenkasse stellt Leistung trotz Zahlung ein

Beitrag von winterspaziergang » 08.06.17, 16:23

zum Thema Raten
DEKAN hat geschrieben: Eines Tages meldet sich ihre KK schriftlich und weist darauf hin, dass im letzten Jahr zwei Raten nicht pünktlich eingegangen wären und kündigt (schriftlich) den damals (nur telefonisch) bestätigten Ratenplan.

Frau X wird zur Zahlung des ausstehenden Restbetrags aufgefordert.
Einhergehend wird eine Widerspruchsfrist von 4 Wochen eingeräumt.
...
- Ihre KK bestätigte den damaligen Ratenplan niemals schriftlich, nur telefonisch
ja- und? die KK bezweifelt ja nicht den Ratenplan, sondern weist auf unpünktliche Zahlung hin, die regelmäßig einen Ratenplan aufheben kann
- Zwei Raten aus dem Vorjahr wurden aufgrund einer Überschneidung wenige Tage später gezahlt.
eben- damit bestätigt sich doch der Vorwurf. Das hat mit einem telefonischen Ratenplan nichts zu tun
- Mahnungen erfolgen niemals
muss auch nicht kommen, wenn die Vereinbarung einer Ratenzahlung zum x. des Monats ist, tritt der Verzug ein, wenn x vorbei und keine Rate eingegangen ist

DEKAN
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Re: Krankenkasse stellt Leistung trotz Zahlung ein

Beitrag von DEKAN » 08.06.17, 17:20

Vielleicht ist mein Rechtsverständnis dahin gehend etwas fehl geleitet :shock:

Die Grundlage einer - Ratenvereinbarung – stellt nicht ein telefonisches „OK“ dar sondern eine offizielle Ratenbestätigung mit allen aufgeführten Rechten und Pflichten.

Sofern eine KK zwar den SCHRIFTLICHEN Antrag vereinnahmt, Zahlungen annimmt aber die schriftliche Bestätigung eines Ratenvertrags schuldet, welcher üblicher Weise alles aufführt – liegt keine (rechtverbindlich vereinbarte) Grundlage vor, auf welche sich eine KK dann später berufen kann. So zumindest meine Denkweise. Liege ich damit falsch?!

Ferner erfolgt eine „Ratenkündigung“ erst ein Jahr nach erfolgten Verzug (weniger Tage).
Dennoch gerechtfertig!?

Und obwohl Frau X arbeitet und normalen Abgaben zzgl. Ratenzahlung tätigt soll eine "Leistungsruhe" legitim sein?! :shock:

winterspaziergang
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Re: Krankenkasse stellt Leistung trotz Zahlung ein

Beitrag von winterspaziergang » 08.06.17, 18:10

DEKAN hat geschrieben:Vielleicht ist mein Rechtsverständnis dahin gehend etwas fehl geleitet :shock:

Die Grundlage einer - Ratenvereinbarung – stellt nicht ein telefonisches „OK“ dar sondern eine offizielle Ratenbestätigung mit allen aufgeführten Rechten und Pflichten.
dieses telefonische ok hat einen aber offensichtlich monatelang nicht gestört- zudem wurde dem Wunsch der Schuldnerin doch entsprochen, einschließlich der von ihr :?: gewählten Rate
Sofern eine KK zwar den SCHRIFTLICHEN Antrag vereinnahmt, Zahlungen annimmt aber die schriftliche Bestätigung eines Ratenvertrags schuldet, welcher üblicher Weise alles aufführt – liegt keine (rechtverbindlich vereinbarte) Grundlage vor, auf welche sich eine KK dann später berufen kann. So zumindest meine Denkweise. Liege ich damit falsch?!
etwas einseitig- der Gläubiger stimmt dem Ratenplan zu, man gerät in Verzug und nun findet man, dass der Gläubiger mangels schriftlichem Ratenplan keine Forderungen stellen darf.
Wenn man aber nun behauptet, es gäbe gar keinen Ratenplan, dann wäre der Gesamtbetrag schon längst fällig
Ferner erfolgt eine „Ratenkündigung“ erst ein Jahr nach erfolgten Verzug (weniger Tage).
Dennoch gerechtfertig!?
die Info fehlte eingangs- dass auf eine Info, die später kommt, vorher nicht geantwortet werden kann, sollte auf der Hand liegen
Und obwohl Frau X arbeitet und normalen Abgaben zzgl. Ratenzahlung tätigt soll eine "Leistungsruhe" legitim sein?!
Das Thema wurde doch oben schon geantwortet und die Ausführungen zu den Raten, waren ausdrücklich nur auf diesen Aspekt bezogen.

DEKAN
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Re: Krankenkasse stellt Leistung trotz Zahlung ein

Beitrag von DEKAN » 08.06.17, 18:31

@winterspaziergang
dieses telefonische ok hat einen aber offensichtlich monatelang nicht gestört- zudem wurde dem Wunsch der Schuldnerin doch entsprochen, einschließlich der von ihr :?: gewählten Rate
Wie bereits eingangs geschrieben: "Trotz mehrfachen Nachfassens bleibt es bei einer telefonischen Zusage seitens der KK. Schriftlich erhält Frau X nichts hierüber"
Frau X hat keine Reaktion auf ihre Bitte / Aufforderung zur schriftlichen Ratenbestätigung erhalten. Ging wohl unter.
etwas einseitig- der Gläubiger stimmt dem Ratenplan zu, man gerät in Verzug und nun findet man, dass der Gläubiger mangels schriftlichem Ratenplan keine Forderungen stellen darf.
Wenn man aber nun behauptet, es gäbe gar keinen Ratenplan, dann wäre der Gesamtbetrag schon längst fällig

In keiner Weise einseitig sondern eine berechtigte Frage. Seit wann gelten (einseitige) Bestimmungen ohne eine für beide Parteien bestehende Gültigkeit durch Vertrag / Bestätigung für beide Parteien?! Leben wir in Deutschland, noch ja.

Würde ja bedeuten, dass jeder nach seinem Gusto entscheiden könnte was er will - wenn etwas nicht nach seinem Gusto läuft 8)
Und genau so ist es ja auch... man reklamiert weit über ein Jahr keinen Verzug - um dies dann mahnfrei im Folgejahr "nachzuholen", zu fordern und vor Ablauf der Widerspruchsfrist Leistungen einzustellen. Wie bitte?! :shock:

Um mal die Kirche im Dorf zu lassen: wenn eine Rate anstelle am 05. erst am 07. oder 08. eingeht, dies auf drei Jahre gerechnet nur zweimal vorkam und darüber hinaus es niemals Beanstandungen oder Mahnungen seitens einer KK gab... soll es legitim sein wenn ein Jahr später (Jahr 4) sowas dann geschieht?

FM
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Re: Krankenkasse stellt Leistung trotz Zahlung ein

Beitrag von FM » 08.06.17, 18:58

DEKAN hat geschrieben: Die Grundlage einer - Ratenvereinbarung – stellt nicht ein telefonisches „OK“ dar sondern eine offizielle Ratenbestätigung mit allen aufgeführten Rechten und Pflichten.

Sofern eine KK zwar den SCHRIFTLICHEN Antrag vereinnahmt, Zahlungen annimmt aber die schriftliche Bestätigung eines Ratenvertrags schuldet, welcher üblicher Weise alles aufführt – liegt keine (rechtverbindlich vereinbarte) Grundlage vor, auf welche sich eine KK dann später berufen kann. So zumindest meine Denkweise. Liege ich damit falsch?!
Der Einwand ist berechtigt, die Schlussfolgerung aber falsch. In der Tat ist hier eine schriftliche Vereinbarung notwendig, mündlich reicht nicht aus (§ 56 SGB X). Die Schlussfolgerung ist also, dass die Leistungen durchgehend hätten ruhen müssen. Eine schriftliche Bestätigung war übrigens nicht "geschuldet", da die Krankenkasse ein Angebot der Ratenzahlung nicht annehmen muss.
DEKAN hat geschrieben: Ferner erfolgt eine „Ratenkündigung“ erst ein Jahr nach erfolgten Verzug (weniger Tage).
Dennoch gerechtfertig!?
Auch hier liegt ein Fehler der Kasse vor. Selbst wenn die Ratenzahlungsvereinbarung wirksam gewesen wäre, hätten die Leistungen nach dem Zahlungsverzug sofort wieder eingestellt werden müssen. Daraus folgt aber nicht, dass sie später nicht doch noch eingestellt werden dürfen.

Beide Fehler haben sich ein Stück weit neutralisiert, als falsches Ergebnis bleibt nur noch, dass zwischendurch eine Zeit lang Leistungen wieder gewährt wurden.
Und obwohl Frau X arbeitet und normalen Abgaben zzgl. Ratenzahlung tätigt soll eine "Leistungsruhe" legitim sein?! :shock:
[/quote][/quote]

Wie oben schon direkt aus dem Gesetz zitiert, ist "arbeiten" kein Grund für ein Ende des Ruhens, wenn die Schulden immer noch offen sind. Man müsste schon, z.B. aus dem Arbeitsverdienst, die Schulden auch vollständig bezahlen.

winterspaziergang
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Re: Krankenkasse stellt Leistung trotz Zahlung ein

Beitrag von winterspaziergang » 08.06.17, 19:24

DEKAN hat geschrieben:@winterspaziergang
Zitate sind dazu gedacht, auf Aussagen zu verweisen, den Inhalt zu kommentieren, zu widersprechen, was auch immer man in Diskussionen tun möchte. Man muss die zitierte Aussage, deren Verfasser ja durch das Zitieren sichtbar ist, nicht explizit und fettgedruckt ansprechen
DEKAN hat geschrieben:Wie bereits eingangs geschrieben: "Trotz mehrfachen Nachfassens bleibt es bei einer telefonischen Zusage seitens der KK. Schriftlich erhält Frau X nichts hierüber"
Frau X hat keine Reaktion auf ihre Bitte / Aufforderung zur schriftlichen Ratenbestätigung erhalten. Ging wohl unter.
Das Eingangs geschriebene wurde gelesen und ändert nichts daran, dass der Anfrage der Schuldnerin doch entsprochen wurde und alles soweit gut ging, bis sie die Raten unpünktlich zahlte
DEKAN hat geschrieben: In keiner Weise einseitig sondern eine berechtigte Frage. Seit wann gelten (einseitige) Bestimmungen ohne eine für beide Parteien bestehende Gültigkeit durch Vertrag / Bestätigung für beide Parteien?! Leben wir in Deutschland, noch ja.
ja und in Deutschland hat der Gläubiger keine Pflicht Raten zu bedienen, im Gegensatz zum Schuldner. Welche gleichen Bestimmungen hätte man den hier gern umgesetzt?
DEKAN hat geschrieben:Würde ja bedeuten, dass jeder nach seinem Gusto entscheiden könnte was er will - wenn etwas nicht nach seinem Gusto läuft 8)
Und genau so ist es ja auch... man reklamiert weit über ein Jahr keinen Verzug - um dies dann mahnfrei im Folgejahr "nachzuholen", zu fordern und vor Ablauf der Widerspruchsfrist Leistungen einzustellen. Wie bitte?! :Stock:
Diese Info wurde erst im Verlauf und nicht eingangs gegeben muss man ein @und den nick hinzufügen, damit die message ankommt und verstanden wird?
DEKAN hat geschrieben:Um mal die Kirche im Dorf zu lassen: wenn eine Rate anstelle am 05. erst am 07. oder 08. eingeht, dies auf drei Jahre gerechnet nur zweimal vorkam und darüber hinaus es niemals Beanstandungen oder Mahnungen seitens einer KK gab... soll es legitim sein wenn ein Jahr später (Jahr 4) sowas dann geschieht?
[/quote]

In Deutschland, auf das man sich ja beruft besagt die gesetzliche Regelung, dass verspätete Raten einen Ratenplan hinfällig machen können und dann die gesamte Summe fällig wird.
Ob die Bedingungen hier im Einzelfall und mit der später nachgeschobenen Info, dass erst ein Jahr später reagiert wurde, gelten, ist ein anderes Thema.

übrigens sollte man nicht scheinheilig fragen
DEKAN hat geschrieben:Wie wäre Ihre Meinung? :(
wenn man doch meint
wer stimmt mir zu?
:liegestuhl:

DEKAN
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Re: Krankenkasse stellt Leistung trotz Zahlung ein

Beitrag von DEKAN » 09.06.17, 19:23

DEKAN hat geschrieben:
@winterspaziergang
Zitate sind dazu gedacht, auf Aussagen zu verweisen, den Inhalt zu kommentieren, zu widersprechen, was auch immer man in Diskussionen tun möchte. Man muss die zitierte Aussage, deren Verfasser ja durch das Zitieren sichtbar ist, nicht explizit und fettgedruckt ansprechen
Wie schön, dass man hier auch UNTERRICHT erhält :D
Das Eingangs geschriebene wurde gelesen und ändert nichts daran, dass der Anfrage der Schuldnerin doch entsprochen wurde und alles soweit gut ging, bis sie die Raten unpünktlich zahlte
Es gibt keine "Anfrage" - wurde dann doch nicht alles gelesen? 8) Ebenso geht es nicht nur bis zur Verspätung "gut" - sondern auch weiterhin - bis mehr als ein Jahr später beschriebener Sachverhalt eintritt :)
Welche gleichen Bestimmungen hätte man den hier gern umgesetzt?
Erinnert mehr an Lehrmeisterei :)
Diese Info wurde erst im Verlauf und nicht eingangs gegeben
Beeindruckend - welch' Nachdruck in Ihren Worten :) .. kann man dann nicht trotzdem konstruktiv aufnehmen und reagieren?
Zum Glück sind nicht alle Menschen so perfekt .. 8)

Froggel
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Re: Krankenkasse stellt Leistung trotz Zahlung ein

Beitrag von Froggel » 09.06.17, 20:32

DEKAN hat geschrieben: Ebenso geht es nicht nur bis zur Verspätung "gut" - sondern auch weiterhin - bis mehr als ein Jahr später beschriebener Sachverhalt eintritt :)
Die telefonische Zusage hatte keine Gültigkeit, dazu hätte es einer schriftlichen gebraucht, wie bereits ausgeführt wurde. Dass die KK trotzdem nichts gegen die Ratenzahlung gesagt hat, kommt dem Mitglied zugute, ein Rechtsanspruch entsteht daraus aber immer noch nicht. Im Prinzip hätte die KK auch das Recht gehabt, sofort eine Rückzahlung der Gesamtsumme zu fordern. Dass sie es nicht getan hat, ist als sehr großes Entgegenkommen zu werten. Demnach ist es auch egal, ob die KK vorher, direkt nach der zu späten Zahlung oder erst ein Jahr später die Restsumme fordert, sie ist dazu berechtigt, jederzeit, weil die schriftliche Zustimmung fehlt, zu der es keine Verpflichtung gab!
Das Mitglied hat also bisher nur Glück gehabt und sollte zusehen, dass es die ausstehende Summe bezahlt, damit es wieder Leistungen in Anspruch nehmen kann.
Ich bin kein Jurist.
- alle Angaben ohne Gewähr -

Oktavia
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Re: Krankenkasse stellt Leistung trotz Zahlung ein

Beitrag von Oktavia » 09.06.17, 21:57

Froggel hat geschrieben:Das Mitglied hat also bisher nur Glück gehabt und sollte zusehen, dass es die ausstehende Summe bezahlt, damit es wieder Leistungen in Anspruch nehmen kann.
Hääääääääääääääääää?
Das Mitglied zahlt also die aktuellen Beiträge fortlaufend und weitere Raten. Bekommt aber bis die Rückstände getilgt sind keinerlei Leistungen mehr?
"Alte Leute sind gefährlich; sie haben keine Angst vor der Zukunft."
George Bernard Shaw

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FM
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Re: Krankenkasse stellt Leistung trotz Zahlung ein

Beitrag von FM » 10.06.17, 07:54

Oktavia hat geschrieben: Hääääääääääääääääää?
Das Mitglied zahlt also die aktuellen Beiträge fortlaufend und weitere Raten. Bekommt aber bis die Rückstände getilgt sind keinerlei Leistungen mehr?
Ja. Genau so ist es hier geregelt: https://dejure.org/gesetze/SGB_V/16.html Abs. 3a

Wobei "keinerlei Leistung" nicht stimmt, "ausgenommen sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind" - das dürfte schon die weitaus meisten Behandlungsfälle betreffen.

Die Ratenzahlung ändert daran nur etwas, "solange die Raten vertragsgemäß entrichtet werden", mit der unpünktlichen Zahlung ist das vorbei. Trotzdem entfällt die Restschuld nicht, die weitere Ratenzahlung ist also durchaus sinnvoll (andernfall bliebe nur noch die Zwangsvollstreckung, z.B. durch Lohnpfändung).

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