Medizinischer Dienst der GKV

[FM]

Die gibt es zwar - wesentlich billiger für die GKV - aber die postoperativen Nebenwirkungen müsste ich ertragen und nicht der MDK. Die medizinische Notwendigkeit ist gegeben und ich habe die freie Arztwahl, oder ?

Ob die medizinische Notwendigkeit gegeben ist wird man nicht in einem Forum beurteilen können (sondern durch ärztliche Gutachten, eben des MDK) und die freie Arztwahl hat man natürlich (bei der Behandlung, nicht bei der Begutachtung). Nur muss der frei gewählte Arzt dann eben ggf. darauf hinweisen, dass er die Behandlung privat abrechnen muss.

Gegen die Entscheidung der Krankenkasse kann man Widerspruch einlegen und bei Ablehnung beim Sozialgericht klagen.

[Czauderna]

Hallo,
Die gibt es zwar - wesentlich billiger für die GKV - aber die postoperativen Nebenwirkungen müsste ich ertragen und nicht der MDK. Die medizinische Notwendigkeit ist gegeben und ich habe die freie Arztwahl, oder ?
ja, das ist richtig - die Frage wäre aber dann, ob diese Methode, auch wenn sie Kassenleistung ist, in jedem Fall genehmigungspflichtig ist. Wenn das der Fall ist, würde dich auch ein Arztwechsel nichts nützen, der MDK wäre mit im Spiel und das ggf. sogar auch dann, wenn du die Kasse wechseln würdest.
Gruss
Czauderna

[FM]

Da taucht sogar eine ganz seltsame Formulierung auf:

Die Leistungserbringung zu Lasten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung ist an die Genehmigung durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung gebunden.
https://www.aerzteblatt.de/archiv/19805 ... Prostatasy

Dass die Krankenkasse sich nicht nur ein Gutachten des MDK sondern auch noch eine Erlaubnis der KÄV einholen muss bevor sie etwas genehmigt, verwundert mich.

Aber für den Versicherten egal, er muss ggf. seine Krankenkasse verklagen.

[Brooni]

Das Ansinnen ist, nicht während der Prozedur ggf. die GKV zu verklagen sondern im Vorfeld alle Schritte so gehen bzw. vorzubereiten, dass für den Patienten die schonendste Methode - sowohl für den Körper als auch den Geldbeutel - gefunden wird.

Wenn zwei Begutachtungen vorliegen, eine vom Behandler, eine weitere vom MDK, ist die GKV an die MDK-Bewertung gebunden ?

[Czauderna]

Hallo,
Wenn zwei Begutachtungen vorliegen, eine vom Behandler, eine weitere vom MDK, ist die GKV an die MDK-Bewertung gebunden ?
nein, ist sie nicht, aber sie orientiert sich grundsätzlich in hohem Masse an dem MDK-Gutachten, was ja dann auch durchaus sinnvoll ist, fehlt es der GKV, bzw. den Mitarbeitern dort sehr häufig an den ausreichenden medizinischen Fachkenntnissen um da eine entsprechende Beurteilung vornehmen zu können. Wenn es z.B. vordergründig nur nach den Kosten ginge, dann bräuchte die GKV keinen MDK.
Lange Rede, kurzer Sinn - nein, zwingend gebunden ist die GKV nicht an das MDK-Gutachten, denn sie entscheidet und nicht der MDK.
Ich selbst habe auch schon gegen ein MDK-Gutachten entschieden vor etlichen Jahren, als der MDK bei einem Pflegegutachten die Pflegestufe 1 wegen genau 10 Minuten fehlender täglicher Pflegezeit nicht zuerkannt hatte. Gegen ein Gutachten zuungunsten des Versicherten entscheiden, das war nie eine Option.
Gruss
Czauderna

[FM]

Wenn zwei Begutachtungen vorliegen, eine vom Behandler, eine weitere vom MDK, ist die GKV an die MDK-Bewertung gebunden ?

Beim Behandler passt der Begriff Gutachten nicht so gut. Zwar kann grundsätzlich jeder Arzt medizinische Gutachten erstellen, aber der Behandler ist selbst betroffen: er will an der Behandlung Geld verdienen und der Patient ist sein Kunde, auf dessen Wohlwollen er wirtschaftlich angewiesen ist.

Die Untersuchungsergebnisse, Behandlungen, Therapievorschläge des behandelnden Arztes liegen dem MDK-Gutachter vor.

Hält man einen anderen Gutachter für notwendig (z.B. weil der MDK keinen geeigneten Spezialisten hat oder weil später das Sozialgericht externe Expertise haben möchte), nimmt man einen Arzt, der den Patienten nicht behandelt, gerne einen Universitätsdozenten oder eben einen nicht beteiligten Facharzt.

Der Versicherte kann aber verlangen, dass auch sein eigener oder sonst ein von ihm gewählter Arzt vor Gericht gehört wird. Dafür muss er allerdings die Kosten selbst übernehmen, es sei denn das Gericht kommt später zu dem Ergebnis, dass gerade dieses Beweismittel erforderlich war.

[winterspaziergang]

Es geht um den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung ( MVV-RL): Photoselektive Vaporisation (PVP) zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms(BPS) vom 15. Februar 2018.

zusammen gefasst : Die Leistung kann zu Lasten der GKV erbracht und abgerechnet werden.

Auf Nachfrage schreibt die GKV Wir können keine grundsätzliche Bestätigung der Kostenübernachme oder auch Kostenablehnung für die Behandlung erteilen. Hier ist in jedem Einzelfall zu prüfen und durch den Medizinischen Dienst zu bestätigen, ob diese Behandlung medizinisch notwendig ist bzw. es alternative Behandlungsmethoden gibt.

Das liest sich, als ob der der fiktive Versicherte noch gar keine Begutachtung hatte und nicht auszuschließen ist, dass der MDK im Einzelfall, wegen der deutlich geringerer Belastung für den Betreffenden, gar nicht die "billigere" Methode vorschlägt.

Die gibt es zwar - wesentlich billiger für die GKV - aber die postoperativen Nebenwirkungen müsste ich ertragen und nicht der MDK.

Wenn der MDK noch nicht gegen entschieden hat, weiß man nicht, ob der MDK nicht im Sinne des schonenderen Verfahrens für den Versicherten entscheidet und zwar auch ohne, dass er die Nebenwirkungen ertragen muss

Die medizinische Notwendigkeit ist gegeben und ich habe die freie Arztwahl, oder ?

Die freie Arztwahl hat man immer und das meiste wird auch bezahlt- halt im Einzelfall nicht alles oder nicht ungeprüft

Dem fiktiven Versicherten könnte man vorschlagen, sich eine Kostenzusage zu holen. Eventuell geht die ohne größere Probleme?

[Brooni]

Dem fiktiven Versicherten soll ein Stufenplan vorgelegt werden, den er schrittweise abarbeitet und dabei darauf achtet, dass er nicht in eine bürokratische irreversible Falle tappt, sondern regel- und gesetzeskonform handelt aber dabei die bestmögliche von der GKV bezahlte Behandlung erhält, auch wenn diese nicht wirtschaftlich für die GKV ist.

Das liest sich, als ob der der fiktive Versicherte noch gar keine Begutachtung hatte und nicht auszuschließen ist, dass der MDK im Einzelfall, wegen der deutlich geringerer Belastung für den Betreffenden, gar nicht die "billigere" Methode vorschlägt.

Das ist korrekt interpretiert.

[winterspaziergang]

Dem fiktiven Versicherten soll ein Stufenplan vorgelegt werden, den er schrittweise abarbeitet und dabei darauf achtet, dass er nicht in eine bürokratische irreversible Falle tappt, sondern regel- und gesetzeskonform handelt

ist das die Überlegung des Versicherten? oder was heißt, "es soll vorgelegt werden"?

aber dabei die bestmögliche von der GKV bezahlte Behandlung erhält, auch wenn diese nicht wirtschaftlich für die GKV ist.

da hat der Versicherte was falsch verstanden. Die GKV zahlt alles- und das ist viel- was die Regelversorgung zulässt. Die Regelversorgung umfasst vieles, ist also mitnichten eine Minimalversorgung. Nur- wenn das Ergebnis günstiger zu haben ist, ohne, dass der Versicherte unzumutbare Belastungen auf sich nehmen muss, erhält er eben nur das. Dass es eine Grauzone geben kann, in beide Richtungen, klar.

Das liest sich, als ob der der fiktive Versicherte noch gar keine Begutachtung hatte und nicht auszuschließen ist, dass der MDK im Einzelfall, wegen der deutlich geringerer Belastung für den Betreffenden, gar nicht die "billigere" Methode vorschlägt.

Das ist korrekt interpretiert.

der Versicherte hat also Angst, dass irgendein Zug abgefahren sein wird, wenn er einen normalen Antrag auf Kostenzusage stellt. Wäre es nicht rechtlich weiterführender das abzuklären und welchem Irrtum man vielleicht unterliegt, dann den Antrag zu stellen und abzuwarten, ob dem nicht einfach stattgegeben wird?

[Wilfried]

Nur- wenn das Ergebnis günstiger zu haben ist, ohne, dass der Versicherte unzumutbare Belastungen auf sich nehmen muss, erhält er eben nur das. Dass es eine Grauzone geben kann, in beide Richtungen, klar

Ich glaube, das ist der "springende Punkt".
Ich kenne einen ähnlichen Fall - verschiedene Interessen stehen auf einem Schauplatz : 1.Der Patient, der eine schonende Behandlung möchte und befürchtet, dass ihm diese verwehrt werden könnte (eben weil das Ergebnis günstiger zu haben ist), 2.der Behandler, der ein Joint-venture mit der operierenden Klinik und der billigen Methode hat, 3.die GKV+MDK mit der Aufgabe, wirtschaftliche Entscheidungen zu treffen und 4. der Behandler/Klinik welche die schonende (teuere) Behandlung im Programm hat und natürlich auch seine/ihre Leistung verkaufen möchte.

Was ich meine herauszulesen, ist, dass bei einer möglichen für den Versichterten negativ ausfallenden Entscheidung die Klage beim Sozialgericht angesagt ist oder eben - "Schwanz einziehend" - die private Abrechnung gewählt wird. Beides ist, zugegeben, stressig.

Wilfried

[Brooni]

Ich denke da eher an eine Vorgehensweise, die die GKV zu dieser Haltung motiviert: Lieber Versicherter, du hast uns bisher wenig Geld gekostet und du hast über Jahrzehnte brav deinen Beitrag bezahlt, was können wir jetzt Gutes für dich tun ?

unzumutbare Belastungen

Was ist zumutbar an Belastungen, seelisch, körperlich, finanziell, Inkontinenz? Es geht doch nicht um Luxus.

[Czauderna]

Ich denke da eher an eine Vorgehensweise, die die GKV zu dieser Haltung motiviert: Lieber Versicherter, du hast uns bisher wenig Geld gekostet und du hast über Jahrzehnte brav deinen Beitrag bezahlt, was können wir jetzt Gutes für dich tun ?

unzumutbare Belastungen

Was ist zumutbar an Belastungen, seelisch, körperlich, finanziell, Inkontinenz? Es geht doch nicht um Luxus.

Hallo,
wenn das bei der GKV möglich wäre, dann dürfte ein Versicherte/r , den man allgemein als "Bluter" ob seiner Erkrankung bezeichnet und der/die die Kasse (alle Beitragszahler) im Jahr einen 6-stelligen Betrag kostet ja sonst gar nix mehr bekommen. Ich gebe zu, etwas übertrieben dieser Vergleich, ab das mit den Kosten stimmt und eine GKV-Kasse darf übrigens einen Menschen, der die Mitgliedschaft bei der Kasse beantragt nicht wegen seiner Erkrankung ablehnen, wenn die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Das nur nebenbei.
Nein, in der GKV geht es nicht darum, dass Beiträge und Leistung gegeneinander aufgewogen werden.
Die diversen Bonus-Programme haben da auch nichts damit zu tun.
Gruss
Czauderna

[Brooni]

Können wir nun zu einem Fazit kommen ?

der Versicherte hat also Angst, dass irgendein Zug abgefahren sein wird, wenn er einen normalen Antrag auf Kostenzusage stellt. Wäre es nicht rechtlich weiterführender das abzuklären und welchem Irrtum man vielleicht unterliegt, dann den Antrag zu stellen und abzuwarten, ob dem nicht einfach stattgegeben wird?

Sollte der Antrag eher nüchtern sachlich sein oder kann er auch einen individuellen persönlichen Kommentar enthalten ?

Wer muss den Antrag bei der Kassenärztlichen Vereinigung stellen? Ist das ein gleichlautender Text wie der Antrag bei der GKV ?

Grüsse von Brooni

[winterspaziergang]

Können wir nun zu einem Fazit kommen ?

der Versicherte hat also Angst, dass irgendein Zug abgefahren sein wird, wenn er einen normalen Antrag auf Kostenzusage stellt. Wäre es nicht rechtlich weiterführender das abzuklären und welchem Irrtum man vielleicht unterliegt, dann den Antrag zu stellen und abzuwarten, ob dem nicht einfach stattgegeben wird?

Sollte der Antrag eher nüchtern sachlich sein oder kann er auch einen individuellen persönlichen Kommentar enthalten ?

Die GKV ist eine Solidargemeinschaft. Wer wieviel bezahlt hat, spielt keine Rolle, alle erhalten die gleiche Behandlung. Aufgrund der Solidargemeinschaft ist das wirklich viel und auf hohem Niveau.

Also sachlich. Die persönliche Lebensgeschichte interessiert nicht.

Wer muss den Antrag bei der Kassenärztlichen Vereinigung stellen?

was hat die Kassenärztliche Vereinigung damit zu tun? Will der Versicherte eine Praxis eröffnen? oder sucht er einen Behandler?

Was ist zumutbar an Belastungen, seelisch, körperlich, finanziell, Inkontinenz? Es geht doch nicht um Luxus.

Nein, nicht um Luxus, aber es geht hier auch nicht, Ihren individuellen Fall zu beleuchten. Wenn man mit der günstigen Methode A 14 Tage im Krankenhaus sein muss und Methode B nach 24 Stunden heim kann, mit Methode A Schmerzen hat und B nicht, mit A normal lebt, mit B inkontinent wird, dürfte recht klar sein, was zumutbar ist und was nicht.
Und finanziell? Der Versicherte erhält das doch bezahlt.

[Brooni]

was hat die Kassenärztliche Vereinigung damit zu tun? Will der Versicherte eine Praxis eröffnen? oder sucht er einen Behandler?

Im Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung ( MVV-RL): Photoselektive Vaporisation (PVP) zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms(BPS)vom 15. Februar 2018 unter § 3 heisst es

Die Leistungserbringung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung ist an die Genehmigung durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung gebunden.


https://www.g-ba.de/downloads/39-261-32 ... S_BAnz.pdf

Deshalb die Frage: Wer muss die Genehmigung bei der KÄV beantragen, der Versicherte, der Behandler, die GKV ?

PS : Das Risiko der Inkontinenz besteht bei Methode A, nicht bei B; wie ist die Prognose, ob für A oder für B entschieden wird ?