GOZ 2197 und GOZ 6000 zusammen abrechnen?

Patientenrechte, Arzthaftungsrecht, ärztliches Vergütungsrecht, Betäubungsmittelrecht, Apothekenrecht, Medikamentenversandrecht, Internet-Apotheke

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prof_haase
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GOZ 2197 und GOZ 6000 zusammen abrechnen?

Beitrag von prof_haase »

Hallo,
also Max und Erna Mustermann gehen mit Ihrem Kind zum Kieferothopäden (KO), weil er eine Spange braucht. Alle 3 sind in der PKV. Nun kommt der Heil und Kostenplan (HKP). Dazu haben die beiden 2 Anmerkungen
1) Es kommt das Kommentar, dass GOZ 2197 und GOZ 6000 nicht zusammen abrechenbar sind.
2) Material und Laborkosten sind nur als Pauschale und nicht im Detail gelistet.
Max und Erna sprechen den KO auf diese beien Punkte an. Er gibt zu verstehen, dass die Verischerungen mal wieder alles versuchen um nicht zu zahlen und händigt den beiden ein Urteil des Amtsgerischtes Gießen Aktenzeichen 41 C 438/15 aus. Das hat er von der Zahnärtzekammer bekommen und verweist, dass man das abrechnen kann mit der Begründung siehe Urteil.
Max und Erna sprechen Ihn darauf an, dass das ein Urteil ist und nur für die beiden streitenden Pareien gilt und nicht für „alle“. Außerdem sprechen Sie Ihn darauf an, dass die Zahnärtzekammer eine Art Interessensverband ist und deren Aussagen- Infos juristisch nicht bindend sind. Nur Infos halt.
Weiterhin weigert er sich die Material und Laborkosten aufzuschlüsseln. Max und Erna stellen ihn vor die Wahl.
Max und Erna stellen Ihn vor die Wahl.
1) Entweder GOZ 6100 oder 2197 auf den HKP
2) Laborkosten bitte aufschlüsseln
oder ein PKV Patient weniger. Er weist noch darauf hin, dass das mit 6100/2197 nicht sein Problem ist, sondern dass der Versicherung.
Max und Erna wechseln den KO.
Hier die selbe Story…. 6100/2197 wieder auf dem HKP, die Versicherung lehnt ab. Lediglich die Kosten für Material und Labor wurden aufgeschlüsselt und von der PKV geprüft.
Auch eine dritte Meinung reflektiert das Problem 6100/2197.
Die Behandlung dauert 4 Jahre. Die Rechnung mit dem 6100/2197 Problem kommt direkt am Anfang. Nun stehen Max und Erna vor dem Problem, verklage ich meine Versicherung und verweise auf das Urteil vom Amtsgericht Gießen und hoffe das ich gewinnen, oder den Arzt, er soll das nicht zusammen abrechnen?
Weiterhin die Frage, wie kann das sein, dass die GOZ so unterschiedlich ausgelegt werden kann?
Darf ein KO überhaupt einem Patienten das Urteil aushändigen mit der Information, dass man das abrechnen darf? Das erzeugt doch beim Patienten die Annahme, dass die Versicherung hier falsch liegt und stellt eine Art Rechtsberatung dar, oder? Mal abgesehen vom Dürfen und nicht Dürfen…. Solange es nicht vom höchsten Gericht entschieden ist ob das zusammen abrechenbar ist oder nicht, sollte es erst mal nicht so sein, oder?
Danke
Haase

winterspaziergang
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Re: GOZ 2197 und GOZ 6000 zusammen abrechnen?

Beitrag von winterspaziergang »

zunächst mal: Der Vertrag besteht zwischen KO und Patienten. Was die Versicherung bezahlt und wo sie Einschränkungen macht, die sich von den gesetzlich möglichen unterscheiden, muss den KO nicht interessieren
prof_haase hat geschrieben: Weiterhin die Frage, wie kann das sein, dass die GOZ so unterschiedlich ausgelegt werden kann?
Darf ein KO überhaupt einem Patienten das Urteil aushändigen mit der Information, dass man das abrechnen darf?
ja, warum nicht, nachdem der Patient doch selbst auf die Nichtrechtmäßigkeit hingewiesen hat? Dann zeigt der KO eben ein Urteil, nach dem es geht und auf das er sich beruft.

Selbst wenn die ZÄK "eine Art Interessenverband" ist und deren "deren Aussagen- Infos juristisch nicht bindend": Der KO verweist ja nicht auf eine Aussage der ZÄK, sondern auf ein Urteil eines AG.
Das erzeugt doch beim Patienten die Annahme, dass die Versicherung hier falsch liegt und stellt eine Art Rechtsberatung dar, oder?
nein, das ist keine Rechtsberatung, wenn zwei Vertragspartner einen Streit haben und der eine dem anderen ein Urteil zeigt. Der KO verweist darauf, dass ein Gericht bereits entschieden habe, dass der KO so abrechnen dürfe und offenbar schließt sich dem mehr als ein KO an.
Die Versicherung muss auch nicht falsch liegen, sondern kann festlegen, dass sie etwas bestimmtes nicht bezahlt.
Das schließt nicht aus, dass der KO so abrechnen darf und mit dem HKP weist er den Patienten ja auch vorher darauf hin.

Das ist ja auch geschehen:
Max und Erna stellen Ihn vor die Wahl.
1) Entweder GOZ 6100 oder 2197 auf den HKP
2) Laborkosten bitte aufschlüsseln
oder ein PKV Patient weniger. Er weist noch darauf hin, dass das mit 6100/2197 nicht sein Problem ist, sondern dass der Versicherung.

Max und Erna weigern sich das zu bezahlen und der Vereinbarung zuzustimmen und der KO weigert sich das zu ändern bzw. könnte bei Rechtmäßigkeit der Abrechnung und Weigerung des Patienten die Individualvereinbarung zu unterzeichnen, die Behandlung seinerseits ablehnen.
Mal abgesehen vom Dürfen und nicht Dürfen…. Solange es nicht vom höchsten Gericht entschieden ist ob das zusammen abrechenbar ist oder nicht, sollte es erst mal nicht so sein, oder?
so lange vom einem höchsten Gericht nicht entschieden ist, dass man das nicht abrechnen darf, nach GOZ kein Konflikt besteht, ein AG entschieden hat, dass das geht und der Arzt vorher die Berechnung zeigt, ist das Problem nicht ersichtlich.

Das "höchste Gericht" entscheidet erst, wenn jemand so weit klagt. Bis dahin muss der KO nicht warten oder sich einem nicht gesprochenen oder vielleicht irgendwann gesprochenem Urteil anpassen.

prof_haase
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Re: GOZ 2197 und GOZ 6000 zusammen abrechnen?

Beitrag von prof_haase »

Hallo,
also, danke erst mal für die Antworten.
Max und Erna haben lediglich einen HKP vorliegen, der noch nicht unterschrieben ist. Auch haben Max und Erna beim ersten Besuch beim KO einen „Zettel“ unterschrieben, indem steht dass die Leistungen nach GOÄ und GOZ abgerechnet werden. Diesen haben Max und Erna kopiert und der Versicherung geschickt. Dort bekamen Sie die Aussage, ja, wir rechnen auch nach GOZ / GOÄ ab.
Dass der Vertrag zwischen der Versicherung von Max und Erna dem KO erst mal egal ist, ist klar. Aber mi der Basis GOÄ / GOZ sollt e hier eine Basis geschaffen worden sein, die für beide gleich ist (außer Material und Labor. Dass betrachten wir hier nicht weiter)
So, nun sagt die Versicherung dass nach GOÄ 2197/6100 nicht abrechenbar ist, das Arzt aber doch und legt ein Urteil dabei. Die Versicherung schreibt Max und Erna: „kennen wir, es steht eine höchst richterliche Entscheidung aus“. Die Versicherung muss sich ja nicht an das Urteil des Amtsgerichtes halten. Der KO geht nun hin und schreibt beides auf den HKP. Wenn Max und Erna das unterschreiben, müssen Sie bezahlen, denn Sie haben den HKP unterschieben, oder? )Es gib ja noch kein höchst richterliches Urteil?
Was ist wenn Sie nun unterschreiben und das höchst richterliche Urteil sagt später „nein“?
Ist es stand hier und heute „ok“ dass der KO das in den HK schreibet?

SusanneBerlin
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Re: GOZ 2197 und GOZ 6000 zusammen abrechnen?

Beitrag von SusanneBerlin »

Wenn Max und Erna das unterschreiben, müssen Sie bezahlen, denn Sie haben den HKP unterschieben, oder?
Das Unterschreiben des Heil- und Kostenplans löst noch keine Kosten aus. Erst nachdem die Behandlung durchgeführt wurde, müssen Max und Erna den Kiefernorthopäden bezahlen.
Grüße, Susanne

winterspaziergang
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Re: GOZ 2197 und GOZ 6000 zusammen abrechnen?

Beitrag von winterspaziergang »

prof_haase hat geschrieben: So, nun sagt die Versicherung dass nach GOÄ 2197/6100 nicht abrechenbar ist, das Arzt aber doch und legt ein Urteil dabei. Die Versicherung schreibt Max und Erna: „kennen wir, es steht eine höchst richterliche Entscheidung aus“. Die Versicherung muss sich ja nicht an das Urteil des Amtsgerichtes halten.
es gibt mehrere Urteile aus anderen AG dazu und man sollte sich die jeweiligen Begründungen durchlesen und nicht nur daran festhalten, man könne die beiden Positionen grundsätzlich nicht zusammen abrechnen.

Wenn die PKV eine nachvollziehbare Begründung für die Abrechnung ignoriert und auf höchstrichterliche Urteile wartet, muss sich der KO sich dem nicht anschließen
Der KO geht nun hin und schreibt beides auf den HKP. Wenn Max und Erna das unterschreiben, müssen Sie bezahlen, denn Sie haben den HKP unterschieben, oder? )
wenn die Behandlung so durchgeführt wurde, ja
Es gib ja noch kein höchst richterliches Urteil?
soweit waren wir schon
Was ist wenn Sie nun unterschreiben und das höchst richterliche Urteil sagt später „nein“?
Ist es stand hier und heute „ok“ dass der KO das in den HK schreibet?
kommt vermutlich drauf an, wieviel Zeit zwischen heute und dem höchstrichterlichen Urteil liegt- und JA der KO kann das natürlich in den HKP rein schreiben. Schließlich ist die Abrechnungsfrage strittig.

JD
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Re: GOZ 2197 und GOZ 6000 zusammen abrechnen?

Beitrag von JD »

Hallo,

die Tendenz der Rechtssprechung ist pro Nebeneinanderberechnung GOZ 2197/6100:
6x pro (AG Recklinghausen Az.:54 C 117/13; AG Pankow/Weißensee Az.:6 C 46/13; AG Bayreuth Az.:107 C 1090/13; VG Regensburg Az.:RO 8 K 14.1888; AG Gießen Az.:41 C 438/15; LG Hildesheim Az.:1 S 15/14);
1x contra (AG Burgdorf Az.:13 C 338/13).
Insbesondere die LG - Entscheidung dürfte von Interesse sein, da zum einen erstmalig eine obergerichtliche Entscheidung getroffen wurde und zum anderen das einzige "contra" - Urteil von einem AG (Burgdorf)aus dem LG - Bezirk (Hildesheim)stammte.
Natürlich ist das alles keine höchstrichterliche Rechtssprechung, aber wer klagt schon wegen eines Streitwertes von läppischen 500,00€ durch alle Instanzen bis zum BGH? Na, wie wärs prof_haase :-) ?
Insofern ist die Ausrede der PKV oberfaul und Kalkül - man verweigert bei kleinen Positionen die Erstattung und rechnet damit, dass der Versicherte oder der KO einknickt, wenn nicht verliert man alle paar Jahre eben mal ein AG - Verfahren, welches keinem wirklich wehtut im Vergleich zu dem, was man mit dieser Taktik eingespart hat.
prof_haase hat geschrieben: ...Außerdem sprechen Sie Ihn darauf an, dass die Zahnärtzekammer eine Art Interessensverband ist ...
Die Zahnärztekammer ist leider eine Körperschaft des öffentlichen Rechts (K. d. ö. R.)
prof_haase hat geschrieben:... Nun stehen Max und Erna vor dem Problem, verklage ich meine Versicherung ... oder den Arzt ...
Ich würde die Versicherung verklagen, da ein solcher Fall und vor allem die Summe für die nur "Peanuts" sind und sie vielleicht deshalb lässiger die Sache angehen und, wenn die Sache zu Ungunsten auszugehen droht, bieten Versicherungen schon mal interessante Vergleiche an. Übrigens - das einzige mir bekannte Berufungsurteil (LG Hildesheim) wurde von einem Zahnarzt angestrengt.
prof_haase hat geschrieben: ...Weiterhin die Frage, wie kann das sein, dass die GOZ so unterschiedlich ausgelegt werden kann? ...
Da haben die Beamten des Bundesministeriums für Gesundheit (Exkutive) und die Abgeordneten des Bundestages (Legislative)vielleicht eine Antwort darauf, denn die haben die GOZ schließlich "erfunden" und beschlossen. Wenn nicht, haben wir ja zum Glück noch die Judikative, die o.g. schon mal auf die Finger schaut (klopft).

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