Medizinischer Dienst der GKV

[Brooni]

Hallo,

wenn es mehrere Therapiemethoden gibt, die alle von der GKV bezahlt werden, kann dann der Medizinische Dienst entscheiden, ob eine bestimmte Behandlung medizinisch notwendig ist und nur für eine Behandlungsmethode die Kostenübernahme bewilligt , die möglicherweise billiger ist ?

vielen Dank im voraus, Brooni

[Czauderna]

Hallo,
nein, kann er nicht. Die Entscheidung über die Kostenübernahme eine Therapie, die nicht Bestandteil der Vertragsbehandlung ist, trifft allein die Krankenkasse.
Die Krankenkasse schaltet den MDK in solchen Fällen dafür ein, um eine medizinische Begründung dafür einzuholen, die eine solche Therapie gegenüber einer Vertragsbehandlung ggf. erforderlich machen könnte, eben weil es keine Alternativen im Rahmen der Vertragsbehandlungen gibt.
Der MDK entscheidet nicht, sondern gibt allenfalls Empfehlungen gegenüber der Kasse ab.
Man sieht diese Vorgehensweise auch schon daran, dass, wenn es zum Klageverfahren kommt, immer nur die Krankenkasse verklagt wird bei Ablehnung und nicht der MDK.
Wenn es mehrere Möglichkeiten gibt, die zulasten der Kasse generell verordnet werden können, dann ist der verordnende Arzt/Ärztin dafür verantwortlich, welche dieser Therapien durchgeführt werden soll.
Gruss
Czauderna

[Brooni]

Super - genau das wollte ich wissen.

Herzlichen Dank!

Brooni

[FM]

Es gilt aber schon der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit. Wenn mehrere zulässige Alternativen zur Verfügung stehen und ausreichend sind, ist der Preis ein ganz wesentliches Argument. Siehe: https://dejure.org/gesetze/SGB_V/12.html

Ob die günstigere Variante bereits ausreicht, kann die Krankenkasse durch den MDK gutachterlich prüfen lassen.

[Czauderna]

Es gilt aber schon der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit. Wenn mehrere zulässige Alternativen zur Verfügung stehen und ausreichend sind, ist der Preis ein ganz wesentliches Argument. Siehe: https://dejure.org/gesetze/SGB_V/12.html

Ob die günstigere Variante bereits ausreicht, kann die Krankenkasse durch den MDK gutachterlich prüfen lassen.

Hallo,
richtig, allerdings obliegt die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes den Verordnern/innen. Natürlich kann auch die Kasse im Nachhinein eine Überprüfung durch den MDK veranlassen (hab ich übrigens auch schon gemacht), kommt bzw. kam aber sehr selten vor. Vor Verordnung erreichten uns manches mal Anfragen der Ärzte, weil sie eben unsicher waren, die haben wir aber dann an die KV. verwiesen.
Gruss
Czauderna

[FM]

Bestimmte Therapien müssen ja vorab von der Kasse genehmigt werden - wobei ich mir da aber auch nicht sicher bin, ob es dazu eine für alle Krankenkassen verbindliche Liste gibt.

[Czauderna]

Bestimmte Therapien müssen ja vorab von der Kasse genehmigt werden - wobei ich mir da aber auch nicht sicher bin, ob es dazu eine für alle Krankenkassen verbindliche Liste gibt.

Hallo,
auch korrekt, z.B. Psychotherapie oder Langzeitverordnungen und/oder "out of label", aber das müssten die Ärzte schon wissen.
Gruss
Czauderna

[FM]

Ich vermute um etwas in der Art ging es, denn sonst hätte die Kasse gar nicht erst den MDK beauftragt bzw. der Arzt oder sonstige Leistungserbringer hätte es eben einfach so ausgeführt.

Ein Beispiel zur Verdeutlichung sind Hilfsmittel: zugelassen zur Versorgung sind sowohl der einfache manuelle Rollstuhl für einige hundert Euro als auch der elektrische Rollstuhl mit 5 Zusatzfunktionen für 10.000 Euro. Wenn letzterer verordnet wird, werden die meisten Krankenkassen schon genauer wissen wollen warum das notwendig ist. Sie können sich dazu mit der Mitteilung des behandelnden Arztes und ggf. des Rehatechnik-Fachhändlers zufrieden geben, sie können aber auch einen unabhängigen Gutachter fragen. Und das ist eben meist der MDK.

[Czauderna]

Ich vermute um etwas in der Art ging es, denn sonst hätte die Kasse gar nicht erst den MDK beauftragt bzw. der Arzt oder sonstige Leistungserbringer hätte es eben einfach so ausgeführt.

Ein Beispiel zur Verdeutlichung sind Hilfsmittel: zugelassen zur Versorgung sind sowohl der einfache manuelle Rollstuhl für einige hundert Euro als auch der elektrische Rollstuhl mit 5 Zusatzfunktionen für 10.000 Euro. Wenn letzterer verordnet wird, werden die meisten Krankenkassen schon genauer wissen wollen warum das notwendig ist. Sie können sich dazu mit der Mitteilung des behandelnden Arztes und ggf. des Rehatechnik-Fachhändlers zufrieden geben, sie können aber auch einen unabhängigen Gutachter fragen. Und das ist eben meist der MDK.

Hallo,
und wieder will ich nicht widersprechen, sondern nur anmerken, dass es schon einen Unterschied zwischen Versorgung mit Hilfsmitteln oder Verordnung einer Therapie gibt. Da von dir genannte Rollstuhl für 10.000 € ist zu 99% auch ein individuell angepasster Rollstuhl, der dann auch, weil nicht wiederverwendbar, in den Besitz des Versicherten bzw. der Versicherten übergeht und da ist es ohnehin Usus, dass wir den MDK eingeschaltet haben.
Übrigens, es ist immer der MDK bis auf die Bereiche Zahnersatz und Psychotherapie, jedenfalls war das bei meinem Arbeitgeber so in den letzten Jahrzehnten.
Gruss
Czauderna

[winterspaziergang]

Übrigens, es ist immer der MDK bis auf die Bereiche Zahnersatz und Psychotherapie, jedenfalls war das bei meinem Arbeitgeber so in den letzten Jahrzehnten.

Zahnersatz und Kurzzeittherapie macht die Kasse, Langzeittherapie der externe Gutachter mit Gutachten vom Psychotherapeuten angefertigt, dem die Kasse dann folgt.

wenn es mehrere Therapiemethoden gibt, die alle von der GKV bezahlt werden, kann dann der Medizinische Dienst entscheiden, ob eine bestimmte Behandlung medizinisch notwendig ist und nur für eine Behandlungsmethode die Kostenübernahme bewilligt , die möglicherweise billiger ist ?

Im Normalfall wird der MDK bei einer Verordnung nicht eingeschaltet. Es kann natürlich Gründe hierfür geben und dann kann der MDK die Einschätzung abgeben, dass eine bestimmte Behandlung nicht notwendig ist, da eine andere- vielleicht günstigere- ausreichend ist. Kommt halt darauf an, worum es geht.

[Czauderna]

Hallo,
Zahnersatz und Kurzzeittherapie macht die Kasse, Langzeittherapie der externe Gutachter mit Gutachten vom Psychotherapeuten angefertigt, dem die Kasse dann folgt.
Wenn du meinst, dass Kurzzeittherapie grundsätzlich ohne Gutachten auskommt, dann hast du recht, kann aber trotzdem mal sein, z.B. bei Behandler Wechsel.
Zahnersatz - also in unserer Region (Hessen) wurden Zahnersatzgutachten immer von externen Gutachtern (mein eigener Zahnarzt ist beispielsweise ein solcher)
durchgeführt, nicht vom MDK
Sicher war bzw. ist das bei deiner Kasse (Arbeitgeber ?) und in deiner Region anders
Gruss
Czauderna

[winterspaziergang]

Zahnersatz - also in unserer Region (Hessen) wurden Zahnersatzgutachten immer von externen Gutachtern (mein eigener Zahnarzt ist beispielsweise ein solcher)
durchgeführt, nicht vom MDK
Sicher war bzw. ist das bei deiner Kasse (Arbeitgeber ?) und in deiner Region anders

hab nirgends geschrieben, dass der MDK den Zahnersatz macht

Kurzzeittherapie grundsätzlich ohne Gutachten auskommt, dann hast du recht, kann aber trotzdem mal sein, z.B. bei Behandler Wechsel.

ein reiner Behandlerwechsel macht erstmal nicht grundsätzlich ein Gutachten notwendig. Dürfte bei Deinem AG und in Deiner Region nicht anders sein.

[Czauderna]

Zahnersatz - also in unserer Region (Hessen) wurden Zahnersatzgutachten immer von externen Gutachtern (mein eigener Zahnarzt ist beispielsweise ein solcher)
durchgeführt, nicht vom MDK
Sicher war bzw. ist das bei deiner Kasse (Arbeitgeber ?) und in deiner Region anders

hab nirgends geschrieben, dass der MDK den Zahnersatz macht

Kurzzeittherapie grundsätzlich ohne Gutachten auskommt, dann hast du recht, kann aber trotzdem mal sein, z.B. bei Behandler Wechsel.

ein reiner Behandlerwechsel macht erstmal nicht grundsätzlich ein Gutachten notwendig. Dürfte bei Deinem AG und in Deiner Region nicht anders sein.

Hallo,
auch wenn wir uns jetzt vom eigentlichen Thema wegbewegen - wenn die Kasse beim Zahnersatz das selbst macht, aber bei Langzeittherapien externe Gutachter beauftragt, dann bleibt doch als "interner" Gutachter nur der MDK übrig - einer von uns denkt da um die Ecke.
Und was die Begutachtung beim Behandler Wechsel angeht, habe ich auch nicht von grundsätzlich geschrieben, sondern von "kann aber trotzdem mal sein"

Ich denke, wir sollten es damit auch bewenden lassen - die Mitleser wird es nicht weiter interessieren, wie wir beide unsere Beiträge interpretieren -
was meinst du ?
Gruss
Czauderna

[winterspaziergang]

Ich denke, wir sollten es damit auch bewenden lassen - die Mitleser wird es nicht weiter interessieren, wie wir beide unsere Beiträge interpretieren -
was meinst du ?

dass Du mir die Worte im Munde umdrehst und Deine relativierst, um Recht zu behalten und ich mich ansonsten Deinem Vorschlag anschließe, das damit gut sein zu lassen.

[Brooni]

Es geht um den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung ( MVV-RL): Photoselektive Vaporisation (PVP) zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms(BPS) vom 15. Februar 2018.

zusammen gefasst : Die Leistung kann zu Lasten der GKV erbracht und abgerechnet werden.

Auf Nachfrage schreibt die GKV Wir können keine grundsätzliche Bestätigung der Kostenübernachme oder auch Kostenablehnung für die Behandlung erteilen. Hier ist in jedem Einzelfall zu prüfen und durch den Medizinischen Dienst zu bestätigen, ob diese Behandlung medizinisch notwendig ist bzw. es alternative Behandlungsmethoden gibt.

Die gibt es zwar - wesentlich billiger für die GKV - aber die postoperativen Nebenwirkungen müsste ich ertragen und nicht der MDK. Die medizinische Notwendigkeit ist gegeben und ich habe die freie Arztwahl, oder ?

Grüße, Brooni