Wechsel von PKV zu GKV: Vorgehensweise

[windalf]

Wenn der Patient die teure privatärztliche Behandlung beansprucht obwohl er nur gesetzlich versichert ist,

Die Frage war ja was ist wenn er gar nicht weiß, dass er gesetzlich versichert ist bzw. war ja noch offen ab wann genau nun jemand überhaupt wieder versicherungspflichtig wird. Geht das immer nur zum 01.01. (und im Zweifel wird rückabgewickelt) oder wie genau läuft diese Beurteilung ab. Im Netz findet sich dazu nur, der Arbeitgeber ist zuständig diese Beurteilung zu treffen. Das diese ggf. gar nicht am 01.01. getroffen werden kann (bzw. bestimmte INformationen ggf. noch gar nicht vorliegen um entsprechend zu entscheiden) und ab wann genau nun Versicherungspflichteintritt findet sich nicht. Im Falle einer Erkrankung dürfte es aber schon eine Rolle spielen ob die Versicherungspflicht nun am 23.05.2018 22:47 Uhr eingetreten ist oder ggf. erst um 22:48 Uhr

[vikingz]

Wenn der Patient die teure privatärztliche Behandlung beansprucht obwohl er nur gesetzlich versichert ist,

Die Frage war ja was ist wenn er gar nicht weiß, dass er gesetzlich versichert ist bzw. war ja noch offen ab wann genau nun jemand überhaupt wieder versicherungspflichtig wird. Geht das immer nur zum 01.01. (und im Zweifel wird rückabgewickelt) oder wie genau läuft diese Beurteilung ab. Im Netz findet sich dazu nur, der Arbeitgeber ist zuständig diese Beurteilung zu treffen. Das diese ggf. gar nicht am 01.01. getroffen werden kann (bzw. bestimmte INformationen ggf. noch gar nicht vorliegen um entsprechend zu entscheiden) und ab wann genau nun Versicherungspflichteintritt findet sich nicht. Im Falle einer Erkrankung dürfte es aber schon eine Rolle spielen ob die Versicherungspflicht nun am 23.05.2018 22:47 Uhr eingetreten ist oder ggf. erst um 22:48 Uhr

Der Eintritt von Versicherungspflicht wegen Änderung der Jahresarbeitsentgeltgrenze (wie hier beschrieben) kann nur zum 01.01. erfolgen, zu diesem Termin ändert sich die Grenze. Der Rest wird rückwirkend umgestellt, der Arbeitgeber kann nicht den 01.02. nehmen, weil der Termin eben günstig fällt. Das wird der Arbeitgeber hier auch wahrscheinlich nicht tun, sondern wie geschrieben die Meldung ab 01.01. erstellen.

Aus anderen Gründen kann Versicherungspflicht auch zu einem anderen Datum eintreten, das ist aber laut Fragestellung nicht der Fall.

Üblicherweise ändert sich der Versicherungsstatus als solcher formal, und daher zum jeweiligen Datum ab 0 Uhr.

[windalf]

Der Eintritt von Versicherungspflicht wegen Änderung der Jahresarbeitsentgeltgrenze (wie hier beschrieben) kann nur zum 01.01. erfolgen, zu diesem Termin ändert sich die Grenze.

Ja in dem Fall ist das relativ langweilig.

Aus anderen Gründen kann Versicherungspflicht auch zu einem anderen Datum eintreten, das ist aber laut Fragestellung nicht der Fall.

Dann nehmen wir doch mal als Grund eine vereinbarte Senkung der Stundenzahl (entweder erstmal offen oder aber zum Beispiel für einen Zeitraum von 3 Monaten). Was ist denn nun wenn so etwas beschlossen wird?

Nehmen wir an AN und AG vereinbaren am 27.03., dass vom 20.07. an 3 Monate (oder für immer) weniger gearbeitet wird. Der Arbeitnehmer fällt dann in diesem Fall unter die JAEG (was man ja am 01.01. noch nicht wusste). Interessant, ob das noch ein Unterschied macht ob er nur in dem einen Jahr wegen der 3 Monate unter die JAEG fällt oder aber ob das "vermeintlich nachhaltiger sein muss".

Ab welchem Zeitpunkt genau tritt nun die Versicherungspflicht ein und bis wohin wird rückabgewickelt. Was passiert bei der Rückabwicklung mit bereits aufgelaufenen Arztkosten?

Üblicherweise ändert sich der Versicherungsstatus als solcher formal, und daher zum jeweiligen Datum ab 0 Uhr.

Und nach welchem System ist dann abzurechnen bei einer Zeitpunktüberschreitung? Immer nach dem Zeitpunkt des Auftretens oder was passiert wenn man sich um 23:00 Uhr in der Notaufnahme meldet und ab 0 Uhr GKV versichert ist? Kommt es dann darauf an, wann man in das Wartezimmer gerufen wurde?

[ExDevil67]

Üblicherweise ändert sich der Versicherungsstatus als solcher formal, und daher zum jeweiligen Datum ab 0 Uhr.

Und nach welchem System ist dann abzurechnen bei einer Zeitpunktüberschreitung? Immer nach dem Zeitpunkt des Auftretens oder was passiert wenn man sich um 23:00 Uhr in der Notaufnahme meldet und ab 0 Uhr GKV versichert ist? Kommt es dann darauf an, wann man in das Wartezimmer gerufen wurde?

Da wird man wohl gucken müssen was auf der Rechnung als Datum der Behandlung vermerkt wird. Das wird sich vermutlich danach richten wann man angekommen und entsprechend registriert wurde.
Und um das ganze mal auf die Spitze zu treiben, vom Rettungsdienst wirst noch als Privatpatient ins Krankenhaus gefahren und kommst dort als Kassenpatient an.

[windalf]

Und um das ganze mal auf die Spitze zu treiben, vom Rettungsdienst wirst noch als Privatpatient ins Krankenhaus gefahren und kommst dort als Kassenpatient an.

Und mir kann keiner erzählen, dass es diese Art Fälle in der Praxis nicht schon gegeben hat. Gerade bei dem typischen Datum 01.01. zu dem sich die Versicherungspflicht ändert dürfte es Dank Silvester den einen oder anderen Fall geben.

Wobei die eigentlich interessante Frage ist noch weiterhin offen. Was ist nun wenn man am 01.01. als AG noch davon ausgehen musste/sollte/durfte, dass der AN die JAEG überschreiten würde und sich dann unterjährig etwas anderes ergibt. Wann genau tritt dann die Versicherungspflicht ein und bis wann wird ggf. rückabgwickelt. Irgendwie schlawenzeln um diese eigentlich einfache Frage immer noch alle drum herum. Auch Google ist zu dieser Frage nicht hilfreich (oder ich suche falsch).

Diese Fälle muss es doch aber zu Hauf in der Praxis geben. Dazu muss doch irgendwas geregelt, bestimmt, ausgeurteilt sein.

[vikingz]

Das ist eigentlich meistens vergleichsweise einfach, die Änderung greift ab der Wirksamkeit. Beispiel: Änderung der Stundenzahl ab 01.07., dann auch Statusänderung zum 01.07.

In aller Regel ist das vorher bekannt und deshalb in der Notaufnahme auch kein Streitfall mehr, eine Änderung z.B. der Arbeitszeit ist ja rückwirkend schwierig zu vereinbaren.

Die Statusänderung ist in zugehörigen Rundschreiben hoch und runter aufgedröselt, mit einer Suchmaschine wird man bspw. fündig mit "JAE Rundschreiben".

Im rückwirkenden Fall des Falles würde es, wie schon geantwortet, so sein können, dass die GKV keine Privatrechnung übernimmt und man zumindest auf den Kosten sitzen bleibt, die den GKV-Anteil übersteigen. Den GKV-Teil würde der Leistungserbringer mit der GKV abrechnen müssen, dafür reicht man Versicherungskarte oder -bescheinigung nach.

Wie sich das verhält, wenn man über den Datumswechsel hinaus als Notfall von der PKV in die GKV wechselt, da bin ich überfragt. Wahrscheinlich müsste vom Leistungserbringer taggenau abgerechnet werden, soweit die Positionen zu trennen sind, ansonsten nach erstem Eintritt des Leistungsfalls. Ist aber nur meine Vermutung.

[vikingz]

...versuchen Sie es mal mit der Suche "rundschreiben jae 22.03.2017"

Ich würde auch verlinken, aber ich vermute, dass das als Werbung gelten könnte.

[windalf]

Das ist eigentlich meistens vergleichsweise einfach, die Änderung greift ab der Wirksamkeit. Beispiel: Änderung der Stundenzahl ab 01.07., dann auch Statusänderung zum 01.07.

Ich drösel das gern nochmal wie folgt am Beispiel auf. AN x verdient 5.000 im Monat. Zum 01.01. muss der Arbeitgeber davon ausgehen, dass der AN die JAEG überschreitet.

Wenn nun später im Jahr AN und AG sich darauf einigen, dass der AN nur noch 4000 im Monat verdient, dann ist ab Einigungszeitpunkt (und nicht ab Umsetzungszeitpunkt) klar, dass die JAEG unterschritten wird. Warum sollte sich der Status erst zum Umsetzungszeitpunkt ändern?

Wenn der AG im Dezember weiß, dass der AN ab März nur noch 4000 verdient, dann würde doch auch nicht erst im März auf PKV umgstellt werden sondern die Versicherungspflicht würde zum 01.01. eintreten (oder irre ich mich)

Im rückwirkenden Fall des Falles würde es, wie schon geantwortet, so sein können, dass die GKV keine Privatrechnung übernimmt und man zumindest auf den Kosten sitzen bleibt, die den GKV-Anteil übersteigen. Den GKV-Teil würde der Leistungserbringer mit der GKV abrechnen müssen, dafür reicht man Versicherungskarte oder -bescheinigung nach.

In welchen Fällen wird denn nun "rückabgewickelt" und in welchen Fällen nicht??

[vikingz]

Der Unterschied besteht darin, dass der 01.01. ein vorgesehener Stichtag für die Beurteilung ist. Alle anderen Termin greifen wie vertraglich festgelegt.

Mit dem Zeitpunkt der Vereinbarung wäre die Änderung ja vollkommen willkürlich festzulegen, in dem Sinne "du willst zu November in die GKV wechseln, dann einigen wir uns jetzt darauf, dass wir uns in neun Monaten darüber einig werden".

Rückwirkend wird rein rechtlich kaum etwas abgewickelt. Ob ein Arbeitgeber früher oder später eine Ummeldung erstellt, ist ein reines Praxisproblem, das an der Statusfrage gar nichts ändert.

Beachten Sie auch meine vorherige Antwort zum Rundschreiben, war wegen der hohen Antwortfrequenz wahrscheinlich leicht zu übersehen.

[windalf]

Beachten Sie auch meine vorherige Antwort zum Rundschreiben, war wegen der hohen Antwortfrequenz wahrscheinlich leicht zu übersehen.

Ne danke. Habe ich nicht übersehen. Ich lese schon fleißig.

Mit dem Zeitpunkt der Vereinbarung wäre die Änderung ja vollkommen willkürlich festzulegen, in dem Sinne "du willst zu November in die GKV wechseln, dann einigen wir uns jetzt darauf, dass wir uns in neun Monaten darüber einig werden".

Ist es doch so auch. Wenn AN X gerne länger PKV versichert bleiben möchte kann er den Zeitpunkt hinausschieben, in dem er "den Beschluss" einfach statt am 31.12. erst am 02.01. trifft. Ggf. ist er dann noch 11 Monate PKV versichert obwohl die GKV sonst 11 Monate lang hübsch ca. 15,5% auf 11/12 JAEG hätte kassieren können...

Bei der Stichtagsbetrachtung bezieht man doch genau solche Eingungen mit ein. Im Zweifel bedarf es ja nicht mal einer Einigung. Wenn der AN seine Arbeitszeit einseitig verändern kann, kann der Arbeitgeber ja nicht mal wissen, was genau passiert. Der AN könnte dann immer wenn er PKV versichert sein möchte kurz vorm 01.01. vom Arbeitgeber verlangen er arbeitet Vollzeit um es sich danach dann doch anders zu überlegen

[vikingz]

Man kann den Versicherungsstatus natürlich steuern. Nur eben eher nicht mit dem Zeitpunkt der Vereinbarung, sondern dem Zeitpunkt des Eintritts.

Eine "wesentliche Änderung" führt immer zur Neubewertung. Mann kann ja jederzeit aus der PKV raus, ob man will oder nicht, auch am 02.01., aber in sehr viel weniger Fällen in die PKV rein.

[windalf]

Man kann den Versicherungsstatus natürlich steuern. Nur eben eher nicht mit dem Zeitpunkt der Vereinbarung, sondern dem Zeitpunkt des Eintritts.

Das verstehe ich jetzt nicht. Wenn wie im Beispiel im Dezember vereinbart wird, dass ab März weniger gearbeitet wird (und damit die JAEG unterschritten wird), dann würde die Versicherungspflicht auch tatsächlich erst ab dem 01.03. greifen?

Wozu macht der Arbeitgeber dann zum 01.01. eine Beurteilung. Was genau bezieht er denn eine seine Beurteilung mit ein und was nicht?

[vikingz]

Nein, zum Jahreswechsel ist die Einkommenshöhe zu prüfen, man wäre versicherungspflichtig ab dem 01.01.

"Eine solche Feststellung ist bei Aufnahme der Beschäftigung, bei jeder wesentlichen Änderung der Einkommensverhältnisse, bei einer Änderung der rechtlichen Verhältnisse, insbesondere hinsichtlich der Arbeitsentgelteigenschaft, sowie bei der jährlichen Anpassung der Jahresarbeitsentgeltgrenzen vorzunehmen."

[windalf]

Nein, zum Jahreswechsel ist die Einkommenshöhe zu prüfen, man wäre versicherungspflichtig ab dem 01.01.

Also hängt es im Ergebnis davon ab, wann der Arbeitnehmer damit um die Ecke kommt. Klopft der am 01.01.2018 0:01 Uhr an und sagt er arbeitet ab nächstem Jahr im Dezember 2018 nur noch 80% (4.000 EUR) bleibt er bis Dezember PKV versichert. Teilt er das am 31.12.2017 23:59 Uhr mit ist er eine Sekunde später GKV versichert? Richtig?

Im Dezember 2018 kann er dann das gleiche Spiel wieder machen (er sagt er arbeitet nächstes Jahr mache ich komplett Vollzeit und am 01.01.2019 0:01 überlegt er es sich anders und ist dann so lange bis er die Stunden reduziert PKV versichert).

Für jemanden mit hohem Selbstbehalt in der PKV ggf. sehr interessant. Er lässt sich dann ggf. im Dezember GKV behandeln und bekommt seine Beiträge für die GKV zurück.

Interessant bei der Terminfindung beim Arzt dürfte noch sein. Es wird irgendwie immer gefragt wie man aktuell versichert ist und nicht wie man bei Arztbesuch versichert sein wird...

[vikingz]

Ja, so weit ist das richtig.

Das kann alles klappen oder nicht, man muss aber zum Jahreswechsel die alte und neue Grenze überschreiten, ist man im Dezember pflichtversichert, dann wird man also ggf. erst zum übernächsten 01.01. versicherungsfrei (§ 6 Abs. 4 SGB V). Davon abgesehen sind solche Spielchen relativ praxisfern, da die meisten Arbeitgeber keine solche Personalplanung mitmachen.