Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Patientenrechte, Arzthaftungsrecht, ärztliches Vergütungsrecht, Betäubungsmittelrecht, Apothekenrecht, Medikamentenversandrecht, Internet-Apotheke

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Nobodi2020
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Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Beitrag von Nobodi2020 »

Patient A bekommt vom Arzt Antibiotikum A1 verordnet.
A1 ist nicht lieferbar, anscheinend wegen Produktionsproblemen beim Hersteller.
Deshalb liefert Apotheke alternatives Produkt A2, verlangt aber eine kleine Zuzahlung,
obwohl Patient A behinderungsbedingt eine Gebührenbefreiung hat
und das Rezept mit Befreiung ausgestellt ist.
Die verlangte Zuzahlung ist im Cent-Bereich, also recht belanglos, aber es geht ums Prinzip.
Frage:
Wie kann es sein, dass Patient A trotz Befreiung zahlen muss, wenn der Hersteller nicht liefern kann?
Ist da nicht eher der nicht lieferfähige Hersteller in der Verantwortung?

Wie ist die Rechtslage?

winterspaziergang
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Re: Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Beitrag von winterspaziergang »

Nobodi2020 hat geschrieben:
18.12.19, 21:59
Frage:
Wie kann es sein, dass Patient A trotz Befreiung zahlen muss, wenn der Hersteller nicht liefern kann?
weil er das Alternativprodukt erworben hat, das eine kleine Zuzahlung hatte.
Ist da nicht eher der nicht lieferfähige Hersteller in der Verantwortung?
wieso sollte er?
So lange es keine vertragliche Verpflichtung des Herstellers gibt, dieses Produkt zu liefern, Alternativen vorhanden sind, dieser aber noch nicht zuzahlungsbefreit, wäre eher die KK der Ansprechpartner.

FM
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Re: Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Beitrag von FM »

Das ist keine Zuzahlung von der man befreit werden könnte, sondern die Differenz zum Festpreis.

Der Versicherte könnte gegen seine Krankenkasse wegen falscher Bestimmung des Festpreises klagen, wenn überhaupt kein Medikament dieser Art zum Festpreis erhältlich war (nicht nur in diesem Moment in dieser einen Apotheke).

Nobodi2020
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Re: Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Beitrag von Nobodi2020 »

winterspaziergang hat geschrieben:
18.12.19, 22:57
...weil er das Alternativprodukt erworben hat, das eine kleine Zuzahlung hatte.
Tut mir leid, das verstehe ich nicht.
Wenn der Patient im Besitz einer Zuzahlungsbefreiung ist (diese Befreiung hatte ich leider bisher irrtümlich "Gebührenbefreiung" genannt), die auch durch eine entsprechende Karte,
sowie dem Kreuz für "befreit" auf dem normalen Kassen-Rezept (kein privates) nachweisbar ist, warum muss er dann trotzdem zuzahlen?
Das widerspricht sich doch, oder?
Zumal der Patient das Alternativprodukt nicht freiwillig gewählt hat, sondern er gewissermaßen genötigt wurde, dieses zu akzeptieren.
Hier sieht sich der Patient als unschuldig an der Wahl der Alternative.
FM hat geschrieben:
18.12.19, 23:02
Das ist keine Zuzahlung von der man befreit werden könnte, sondern die Differenz zum Festpreis.
Wie gesagt, ich verstehe es nicht, denn ich denke, eine Zuzahlung ist eine Zuzahlung, egal wie die zustande kommt.
Andernfalls würde das bedeuten, man braucht das Ganze nur anders zu benennen und schon fällt es nicht mehr in die Gültigkeit der Befreiung?
FM hat geschrieben:
18.12.19, 23:02
...wenn überhaupt kein Medikament dieser Art zum Festpreis erhältlich war (nicht nur in diesem Moment in dieser einen Apotheke).

Wenn zwei Apotheken das Original aus dem gleichen besagten Grund nicht liefern können und beide dem Patienten nahelegen, die Alternative zu akzeptieren, dürfte dieser Fall vorliegen, nicht wahr?

FM
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Re: Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Beitrag von FM »

Zwei Apotheken sind noch etwas wenig. Es sollte schon auch ein richtiger Lieferengpass bestehen, siehe:
https://www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Ar ... l&pageNo=0
und das erstzweise verwendete Mittel muss das günstigste gewesen sein. Es könnte ja auch von einem weiteren Hersteller etwas zum Festpreis gegeben haben.

ExDevil67
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Re: Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Beitrag von ExDevil67 »

Nobodi2020 hat geschrieben:
19.12.19, 00:18
FM hat geschrieben:
18.12.19, 23:02
...wenn überhaupt kein Medikament dieser Art zum Festpreis erhältlich war (nicht nur in diesem Moment in dieser einen Apotheke).

Wenn zwei Apotheken das Original aus dem gleichen besagten Grund nicht liefern können und beide dem Patienten nahelegen, die Alternative zu akzeptieren, dürfte dieser Fall vorliegen, nicht wahr?
Ganz so einfach dürfte das nicht sein. Nur weil 2 Apotheken vor Ort nicht liefern konnten, wäre die Frage wo die ihre Ware herbekommen und ob nicht evtl eine Dritte über einen anderen Großhändler hätte liefern können. Um im Zweifel wird man wohl auch beim Hersteller nachfragen ob er hätte liefern können und die sollen mit der offiziellen Erklärung "wir können nicht liefern" sehr zurückhaltend umgehen und die nur ausgeben wenn es gar nicht mehr anders geht.

winterspaziergang
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Re: Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Beitrag von winterspaziergang »

Nobodi2020 hat geschrieben:
19.12.19, 00:18
Wenn der Patient im Besitz einer Zuzahlungsbefreiung ist (diese Befreiung hatte ich leider bisher irrtümlich "Gebührenbefreiung" genannt), die auch durch eine entsprechende Karte,
sowie dem Kreuz für "befreit" auf dem normalen Kassen-Rezept (kein privates) nachweisbar ist, warum muss er dann trotzdem zuzahlen?
Das widerspricht sich doch, oder?
nicht, wenn man die Korrektur von FM dazu nimmt: Differenz zum Festpreis. Da der Versicherte nicht das Produkt zum Festpreis nimmt, muss er die Differenz tragen
Zumal der Patient das Alternativprodukt nicht freiwillig gewählt hat, sondern er gewissermaßen genötigt wurde, dieses zu akzeptieren.
wie das? wurde er daran gehindert, ohne Produkt die Apotheke zu verlassen?
Hier sieht sich der Patient als unschuldig an der Wahl der Alternative.
Es geht auch nicht um Schuld, sondern darum, wer die Entscheidung trifft, die Alternative zu nehmen, ohne vorher den Arzt oder die Krankenkasse gefragt zu haben.
Der Arzt könnte ein anderes Antibiotikum verschreiben oder wenn das nicht geht, die Krankenkasse wie auch immer diesbezüglich aktiv werden
FM hat geschrieben:
18.12.19, 23:02
Das ist keine Zuzahlung von der man befreit werden könnte, sondern die Differenz zum Festpreis.
Wie gesagt, ich verstehe es nicht, denn ich denke, eine Zuzahlung ist eine Zuzahlung, egal wie die zustande kommt.
dieser Gedankengang ist falsch. Zuzahlungsbefreiung befreit vom Anteil, den der Versicherte an dem Medikament zu tragen hat. Wenn es keine Zuzahlung ist und der Versicherte ein Produkt nimmt, das mehr kostet, als der Festpreis, den die KK festgelegt hat, ist das keine Zuzahlung. Davon ist der Betreffende immer noch befreit.
Andernfalls würde das bedeuten, man braucht das Ganze nur anders zu benennen und schon fällt es nicht mehr in die Gültigkeit der Befreiung?
nein, man nennt es nicht anders, es ist was anderes
FM hat geschrieben:
18.12.19, 23:02
...wenn überhaupt kein Medikament dieser Art zum Festpreis erhältlich war (nicht nur in diesem Moment in dieser einen Apotheke).

Wenn zwei Apotheken das Original aus dem gleichen besagten Grund nicht liefern können und beide dem Patienten nahelegen, die Alternative zu akzeptieren, dürfte dieser Fall vorliegen, nicht wahr?
ob 2 Apotheken reichen oder nicht, Ansprechpartner ist nach wie vor nicht der Hersteller des nicht erhältlichen Medikaments und auch nicht der Apotheker, sondern die Krankenkasse.

Evariste
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Re: Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Beitrag von Evariste »

Glück gehabt, dass es nur um eine kleine Zuzahlung geht, bei manchen Medikamenten, die derzeit knapp sind, können das, wie man liest, auch mal 100 Euro und mehr pro Packung sein.

Hier ist tatsächlich die Krankenkasse der erste Ansprechpartner. Der Apotheker ist an die Vorgaben der KK gebunden und mit dem Hersteller hat man als Patient keinen Vertrag (die KK schon, jedenfalls bei Festpreisen).

Es gilt das Sachleistungsprinzip, d. h. die KK muss dafür sorgen, dass der Patient sein Medikament erhält. Ob es zumutbar ist, alle Apotheken in der Stadt abzuklappern, um die eine zu finden, wo das Medikament eventuell noch vorrätig ist, ich bezweifle es. Das löst ja auch das generelle Problem nicht, ein paar Patienten kommen auf diese Weise zu ihrem Medikament, aber - wenn der Hersteller, mit dem die KK einen Rabattvertrag geschlossen hat, tatsächlich nicht liefern kann - alle nachfolgenden Patienten gehen leer aus.
Zuletzt geändert von Evariste am 19.12.19, 10:59, insgesamt 1-mal geändert.

Nobodi2020
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Re: Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Beitrag von Nobodi2020 »

Sorry für die späte Reaktion, dieser Thread geriet mir zugegebenermaßen wein wenig in Vergessenheit.
winterspaziergang hat geschrieben:
19.12.19, 07:58
nicht, wenn man die Korrektur von FM dazu nimmt: Differenz zum Festpreis. Da der Versicherte nicht das Produkt zum Festpreis nimmt, muss er die Differenz tragen
Auch mit dieser Korrektur sehe ich einen Widerspruch. Denn wenn man eine Differenz zahlen muss, ist das unabhängig davon, wie man es nun nennt, letztlich eine Zuzahlung, von der man ja laut Befreiungskarte eigentlich befreit wäre.
wie das? wurde er daran gehindert, ohne Produkt die Apotheke zu verlassen?
Zwar nicht vom Apotheker, aber aufgrund der vorliegenden, gesundheitlichen Beschwerden, hätte es ohne das Produkt durchaus zu drastischen Folgen kommen können.
Hier sieht sich der Patient als unschuldig an der Wahl der Alternative.
Richtg, denn der Patient kann schließlich nichts für seine Beschwerden.
Es geht auch nicht um Schuld, sondern darum, wer die Entscheidung trifft, die Alternative zu nehmen, ohne vorher den Arzt oder die Krankenkasse gefragt zu haben.
Der Arzt könnte ein anderes Antibiotikum verschreiben oder wenn das nicht geht, die Krankenkasse wie auch immer diesbezüglich aktiv werden
Im vorliegenden Beispiel hat bereits eine Abklärung mit dem Arzt stattgefunden und bis das mit der Kraka geklärt gewesen wäre, wäre die Lage völlig außer Kontrolle geraten.

FM hat geschrieben:
18.12.19, 23:02
Das ist keine Zuzahlung von der man befreit werden könnte, sondern die Differenz zum Festpreis.
Wie gesagt, ich verstehe es nicht, denn ich denke, eine Zuzahlung ist eine Zuzahlung, egal wie die zustande kommt.
dieser Gedankengang ist falsch. Zuzahlungsbefreiung befreit vom Anteil, den der Versicherte an dem Medikament zu tragen hat. Wenn es keine Zuzahlung ist und der Versicherte ein Produkt nimmt, das mehr kostet, als der Festpreis, den die KK festgelegt hat, ist das keine Zuzahlung. Davon ist der Betreffende immer noch befreit.

...nein, man nennt es nicht anders, es ist was anderes
Nun, bezogen auf die entstehenden Kosten ist es, zumindest aus meiner Sicht, das Gleiche.
Ich sehe es so: Egal, wie es nun offiziell genannt wird, man muss etwas dazu zahlen, daher ist es letzten Endes in jedem Fall eine Zuzahlung.
Ich denke, es ist im Grunde eine Interpretationssache.
FM hat geschrieben:
18.12.19, 23:02
...wenn überhaupt kein Medikament dieser Art zum Festpreis erhältlich war (nicht nur in diesem Moment in dieser einen Apotheke).

Wenn zwei Apotheken das Original aus dem gleichen besagten Grund nicht liefern können und beide dem Patienten nahelegen, die Alternative zu akzeptieren, dürfte dieser Fall vorliegen, nicht wahr?
ob 2 Apotheken reichen oder nicht, Ansprechpartner ist nach wie vor nicht der Hersteller des nicht erhältlichen Medikaments und auch nicht der Apotheker, sondern die Krankenkasse.
In dem Beispiel kann die Apotheke nicht liefern, weil der Hersteller des ursprünglich verordneten Medikamentes nicht liefern kann. Insofern nützt leider auch keine weitere Apotheke.

Celestro
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Re: Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Beitrag von Celestro »

Nobodi2020 hat geschrieben:
14.01.20, 17:24
Im vorliegenden Beispiel hat bereits eine Abklärung mit dem Arzt stattgefunden und bis das mit der Kraka geklärt gewesen wäre, wäre die Lage völlig außer Kontrolle geraten.
Die 5- 10 Minuten für einen Anruf bei der KK hätten die Lage völlig außer Kontrolle geraten lassen?

Evariste
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Re: Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Beitrag von Evariste »

Celestro hat geschrieben:
14.01.20, 17:33
Die 5- 10 Minuten für einen Anruf bei der KK hätten die Lage völlig außer Kontrolle geraten lassen?
.. und was soll die Hotline in so einem Fall tun?

Letzten Endes wird es darauf hinauslaufen, dass der Patient sich vom Apotheker bestätigen lässt, dass das Medikament nicht lieferbar war (*) und dann kann der Patient versuchen, sich das Geld von der KK erstatten zu lassen.

(*) Wobei das auch wieder problematisch ist. Mitunter ist ein Medikament zwar grundsätzlich lieferbar, aber nur in Mengen, die bei weitem nicht den Bedarf decken.

FM
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Re: Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Beitrag von FM »

Befreit werden kann man gem § 62 SGB V nur von den Zuhalungen nach § 61 ebd.
https://dejure.org/gesetze/SGB_V/61.html

Hier handelt es sich aber um eine Leistungsbeschränkung nach § 31 Abs. 2
https://dejure.org/gesetze/SGB_V/31.html
die Krankenkasse bezahlt nur den Festbetrag abzgl. der Zuzahlung (nach § 61), über den Restbetrag hat man also aufgrund privatrechtlicher Vereinbarung einen Vertrag mit dem Apotheker geschlossen. Man kann das zwar im eigenen Sprachgebrauch auch als "Zuzahlung" bezeichnen, im Sinne des SGB V ist es trotzdem keine.

Dennoch kann man (wie schon gesagt, aber man muss das halt lesen und nicht nur ständig wiederholen "ist aber doch eine Zuzahlung") dagegen vorgehen, indem man die Krankenkasse ggf. auf höhere Leistung verklagt, weil der Festbetrag falsch festgesetzt ist. Dazu muss man nicht von Zuzahlungen befreit sein, denn damit hat es ja nichts zu tun. Die Krankenkasse darf natürlich nicht die Preise von Arzneimitteln zugrunde legen, die nicht mehr existieren. Es ist aber auch denkbar, dass der Apotheker falsch beraten hat und es eben doch austauschbare andere Arzneimittel zum Festpreis gegeben hätte. Dann wäre dieser in Anspruch zu nehmen.

Nobodi2020
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Re: Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Beitrag von Nobodi2020 »

Celestro hat geschrieben:
14.01.20, 17:33
Die 5- 10 Minuten für einen Anruf bei der KK hätten die Lage völlig außer Kontrolle geraten lassen?
Die Apotheke macht üblicherweise eine Online-Abfrage das verordnete Medikament betreffend.
Wenn diese Abfrage nur zwei mögliche Hersteller ergibt und einer davon nicht liefern kann, gibt es leider nur noch den anderen, teureren Hersteller.
FM hat geschrieben:
14.01.20, 19:15
Befreit werden kann man gem § 62 SGB V nur von den Zuhalungen nach § 61 ebd.
https://dejure.org/gesetze/SGB_V/61.html

Hier handelt es sich aber um eine Leistungsbeschränkung nach § 31 Abs. 2
https://dejure.org/gesetze/SGB_V/31.html
die Krankenkasse bezahlt nur den Festbetrag abzgl. der Zuzahlung (nach § 61), über den Restbetrag hat man also aufgrund privatrechtlicher Vereinbarung einen Vertrag mit dem Apotheker geschlossen. Man kann das zwar im eigenen Sprachgebrauch auch als "Zuzahlung" bezeichnen, im Sinne des SGB V ist es trotzdem keine.
Für mich als Laie ist es leider schwer nachvollziehbar, dass die eine Zuzahlung eine Zuzahlung sein soll und die andere nicht, da es für mich als Laie der gleiche Vorgang ist, also quasi Geldbeutel öffnen, Geld hergeben (ich hoffe, man versteht, worauf ich hinaus möchte), wenn ich die Befreiung nicht besitzen würde, in beiden Fällen etwas zahlen muss und es insofern aus meiner Sicht eigentlich in beiden Fällen eine Zuzahlung sein müsste.
Das meinte ich mit der Bemerkung zur Interpretation, weil es im Grunde eine Definitionsfrage ist, was als Zuzahlung gilt und was nicht.

Celestro
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Re: Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Beitrag von Celestro »

Nobodi2020 hat geschrieben:
14.01.20, 19:50
Die Apotheke macht üblicherweise eine Online-Abfrage das verordnete Medikament betreffend.
Wenn diese Abfrage nur zwei mögliche Hersteller ergibt und einer davon nicht liefern kann, gibt es leider nur noch den anderen, teureren Hersteller.
Das spielt angesichts meiner Aussage jetzt genau welche Rolle? Und um gleich die Frage eines anderen Users mit zu beantworten ... meinem Vater hat die Hotline der Krankenkasse mal durchgegeben, wie die weiteren Schritte auszusehen haben. Er hat von der Apotheke einen Zettel bekommen, dass das zuzahlungsfreie Medikament nicht verfügbar ist und dann ohne Zuzahlung das vom anderen Hersteller mitnehmen dürfen. Mag nicht jede KK so handhaben, aber bei seiner hat es funktioniert.

FM
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Re: Zuzahlung trotz Befreiung rechtmäßig?

Beitrag von FM »

Eigentlich sollte man eine allgemeine Nichtlieferbarkeit auch erkennen können, wenn man bei den einschlägigen Internetseiten zum Preisvergleich bei Versandapotheken das Medikament eingibt (wobei "Preisvergleich" hier falsch ist, da preisgebunden wenn verschreibungspflichtig). Dann sähe man zumindest, dass das Produkt bei sehr vielen Apotheken oder gar bei allen dort vertretenen nicht lieferbar ist, und dann eben vor Ort wahrscheinlich auch nicht.

Aber in der Praxis klappt das nicht. Erfahrung vor zwei Wochen: das Medikament war bei einer einzigen Versandapotheke laut Vergleichsseite lieferbar, also hab ich dort bestellt. Nach ca. einer Woche (!) kam die Mitteilung, leider doch nicht lieferbar. Die zweite vor Ort gefragte Apotheke hatte noch eine Packung da, die nette Dame sagte aber dann auch "ui, das war die letzte Packung, und bekomm ich bis auf weiteres auch nicht mehr".

So ganz scheint die Digitalisierung der Wirtschaft noch nicht zu funktionieren. Man würde eigentlich erwarten, der Arzt sieht schon gleich beim Verordnen auf seinem Bildschirm, dass es ein Problem gibt.

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